从血管造影到介入治疗

　　在血管造影的发展过程中，一些血管造影专家，已不满足于仅仅完成血管造影的精确诊断，他们认为造影导管可以成为一种重要的治疗工具。1963年，Dotter在捷克斯洛伐克放射学会议上，首次提出了介入放射学的设想，在他作的“心导管与血管造影的未来”的演讲中，讨论了导管活检术、控制性释放插管术、闭塞性插管术、经导管动脉内膜切除术等。他的演讲受到了与会者的热烈欢迎，因为这是首次血管造影诊断医师能够使用导管和导丝治疗病人的报告。1964年，Dotter采用同轴导管法治疗一例股浅动脉局限性狭窄的病人，标志着介入放射学的形成。因为它改变了血管造影诊断医师仅作诊断不作治疗的传统模式，使其转变为集影像诊断与介入治疗于一体的临床医师，激励着其他血管造影诊断医师献身到介入治疗新领域，从而推动介入放射学的发展。

　　（一）动脉栓塞术和动脉灌注术

　　1930年，Brooks首次应用肌肉片栓塞创伤性颈动脉-海绵窦瘘获得成功，从而开创了栓塞治疗的历史。1968至1970年，Roesh、Dotter、Brown等报道经导管注入自体血凝块栓塞胃网膜右动脉治疗急性胃出血。20世纪70年代初期，随着各种栓塞剂(如明胶海绵、聚乙烯醇、组织粘合剂、可脱落球囊等)的发展及导管技术的改进，推动了栓塞治疗在临床上的应用。70年代中期，Gianturco和Wallace研制了用于栓塞的钢丝圈，目前仍被广泛应用。1981年Ellman等报道用无水酒精消除组织或器官功能，并首次用于栓塞肾脏获得成功。近年来随着微导管、微钢圈的应用，进一步使外周血管和神经系统的血管病变的介入放射学治疗更为有效。打田日出夫、山田龙作等将栓塞术引入肿瘤治疗范围，率先开展了肝细胞癌的经动脉经导管化疗--栓塞术，目前已被广泛接受和推广。

　　1963年Nusbaum和Baum首次报道，应用血管造影术可发现流速低至0.5ml/min的活动性出血，继而采用经导管动脉内血管收缩剂灌注控制出血。随后，由动脉内药物灌注止血术扩展至肿瘤化疗药物灌注术、血管内接触性溶栓术。

　　至此，逐步形成了介入治疗的两大主要技术动脉栓塞和动脉灌注术。

　　(二) 由PTA到血管内支架

　　PTA是最早创立的介入治疗技术， 1964年Charles Dotter首次应用经皮穿刺插管，用不同直径的聚四氟乙烯同轴导管(coaxial Teflon-catheter)扩张技术治疗外周动脉粥样硬化获得初步成功，但这项介入技术在临床发展相对缓慢。开始， 多数放射学家和外科医师担心粗大的同轴导管导致的穿刺部位并发症和远端血管栓塞是反对的主要原因。开发新的介入器材便成为介入放射学家迫切需要解决的主要问题。从此，介入放射学先驱们在不断创立介入治疗技术的同时注重器材的研发。Van Andel在Dotter同轴导管法的基础上研发了同轴导管系统，使PTA技术在外周血管的应用得到一定程度推广。

　　1973年Andreas Gruentzig（图1-13）发明了聚氯乙烯双腔球囊导管， 使经皮腔内血管成形术得以在临床上普遍应用。1977年Eurich首先把经皮血管成形术应用于冠状动脉，此后，PTA的适应证亦从外周血管延伸至冠状动脉、肾动脉等内脏血管。但PTA术后的血管再狭窄和闭塞的发生率较高，促使人们探索新的介入方法。虽然早在1969年， Dotter就已意识到这一问题，并在同年首先完成了血管内支架置人术的动物实验，即将不锈钢制作的金属弹簧圈置人犬的帼动脉内进行研究。但由于球囊导管PTA技术的兴起，他的想法和实验暂时中断。1983年， Dotter和Cragg同时报道了镍钛记忆合金螺旋管状支架的实验结果，并应用于临床，创立了血管内支架置入术。1985年， Gianturco（图1-14）创造了不锈钢Z型自膨式支架、Palmaz创造了球囊扩张式支架。1988年Roesch等人又对Z型支架进行了改良，此后又有一些类型支架相继问世，并进一步广泛应用于临床。金属支架的出现克服了球囊扩张成型术后早期出现再狭窄的缺点，在临床得到了迅速的推广应用，并且得到不断地完善。

　　图1-13 1973年Gruentzig发明了聚氯乙烯双腔球囊导管，从此PTA在临床上得以普遍应用

　　图1-14 Gianturco是羊毛钢圈、鸟巢滤器、自膨式支架的发明者

　　1991年，Parodi首次报道用直型内支架行腔内隔绝术治疗5例腹主动脉瘤获得成功。同年，Volodos等对29例腹主动脉瘤用直型内支架行腔内隔绝术获得成功。不久，腔内隔绝术又应用在胸主动脉夹层上。使得血管内支架术进入快速的发展时期。

　　（三） 经颈静脉肝内门体静脉分流术

　　经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic Stent-shunt， TIPS）是在经颈静脉肝内穿刺胆系造影的基础上发展起来的一门介入技术。1967年Hanafee介绍一种经颈静脉途径到达胆道系统的方法。20世纪60年代晚期， Rosch和Hanafee首次报告了一种非手术方法建立下腔静脉与门静脉循环的方法，他们用改良的Ross穿刺针从肝静脉穿刺门静脉，并用18F的同轴导管扩张穿刺道，创立了TIPS的雏形。20世纪70年代后期，Guterrez， Colapinto等采用球囊反复扩张分流道建立门体分流，使TIPS技术向前迈进了一大步。1986年， Palmaz等采用球囊膨胀支架建立分流道，最终实现了现在意义上的TIPS技术。1988年， Richter将这一技术应用于临床。从此以后，在应用于超过数万例严重门脉高压症的病人中不断地进行了改进，并逐步扩大了应用范围，提高了疗效。

　　（四） 由血管介入放射学到非血管介入放射学

　　随着血管介入放射学的发展，非血管介入技术亦取得了长足的进步。20世纪70年代后期，采用改良的Seldinger技术发展起来的经皮肝胆管、输尿管、腹腔脓肿引流术和经皮胃造瘘术等相继建立，并逐步替代了需要剖腹置管的外科手术。20世纪80年代，血管球囊成形术和血管内支架置入术向血管外管道系统延伸、发展，并成为消化道、胆系、输尿管狭窄的主要治疗方法。随着CT和实时超声在临床的应用，CT和超声引导下的穿刺活检、脓肿引流、囊肿硬化、硬膜外血肿抽吸、恶性肿瘤消融术等逐步建立和发展。

　　（五） 影像相关监视手段和影像相关设备等的发展

　　在影像监视手段上，超声应用到临床之前，一般依靠普通X射线通过骨性解剖标志进行穿刺，仍然存在着危险性大、准确性小的问题。超声实时监视穿刺探头和CT引导穿刺出现，使血管和非血管系统的穿刺治疗降低了损伤血管等并发症的出现，一次穿刺的成功率明显提高。1996年4月，第一台具有CT透视功能的设备东芝AspireCT连续扫描器在美国马里兰大学医学中心开始运作，到1997年，他们已有了300多例CT透视引导下施行介入操作的实践经验。CT透视提供了三维的定位信息，使穿刺等介入操作的准确性及效率大为提高。MRI可以较好地显示组织器官形态学和功能学特性。良好的软组织对比分辨率；无需对比剂的血管成像；无电离辐射；多方位多平面扫描；可对被检组织的物理、生化及功能特性进行评价，这些优点都是其他成像手段所不可比拟的。随着开放式MR的开发和应用到临床，出现了MR引导下的介入操作，使介入诊断与治疗更加精确与丰富，并且减少了介入放射学医生的放射性损伤。目前介入性磁共振成像的临床应用范围包括：磁共振成像导引下经皮活检术，磁共振成像监控下的热消融术，磁共振成像导引下血管内介入，术中磁共振成像及磁共振成像导引下的内镜操作等。

　　影像相关设备的发展在介入放射学的进步中也起了重要的作用。1932年Moniz与Caldas第一次使用人工快速换片机，能连续摄动脉、毛细血管及静脉相片。1943年J Sanchez-Perez开始使用自动换片机。20世纪80年代后进展更快，如影像增强器、自动注射器等，随之出现电视影像增强透视、电影摄影和电视录像，Jonsson等利用杠杆原理发明了不锈钢高压注射器，其后不久Ake Gilund发明了第一个高压注射器与双向卷片换片器，尤其是DSA的出现，能够使用浓度较低的造影剂，并且得到清晰的减影后的血管造影图像，使介入放射学更易于开展。

　　在直接应用到介入放射学的器材基础上，将原来在其他领域得到广泛应用的激光、微波等热源通过穿刺途径，送人肿瘤内部治疗实质性肿瘤。将旋切技术与导管技术相结合发明出来的旋切导管应用到血栓的治疗等，不断有新的技术和新的器材出现并应用到介入放射学中。

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