欧彤文教授谈泌尿外科的腹腔镜微创治疗

　　腹腔镜手术已经常规化 最大特点是微创

　　主持人：欧教授，谈起腹腔镜这项技术，可能很多网友或者大众不太了解，能不能先简单介绍一下这个技术，它的发展历程？

　　欧彤文：相信很多患者都听说过腹腔镜，只是对这个技术不是特别了解。腹腔镜手术的发展历史比较长，它是一种微创手术，最早在20世纪初国外已经开始一些尝试，而真正腹腔镜手术大量运用于临床也就是三十年前，我记得第一例腹腔镜胆囊切除手术是在1986年，当时是一位法国大夫完成的。从此以后，外科医生对腹腔镜技术越来越感兴趣，然后大量的在临床开展。到目前，腹腔镜手术在全世界范围内已经成为一项相对常规的手术，全球每年手术量超过百万。

　　主持人：腹腔镜手术真正发展是近三十年的事情，为什么发展得这么快，有没有一些什么样的特点？

　　欧彤文：原因很简单，因为所有的治疗手段，医生和患者追求的都是痛苦小，无论采取什么样的治疗方式，达到同样目的情况下，尽可能减少病人痛苦。

　　腹腔镜主要是替代了医学上被称作的开放式手术，把开腹手术通过腹腔镜完成，最主要的特点就是"微创"，对患者来说就是减少痛苦，并且手术后恢复比开腹手术要快，因为它的创伤很小。患者经常在门诊问我们，你们能不能做微创手术？他们叫"不开肚子"的手术，其实腹腔镜手术在肚子里面的工作和打开肚子做的工作完全一样。

　　腹腔镜手术其实是一种手术器械的改进，它在手术过程中不用在肚子上划开一个大口子，只是打几个很小的洞，通过一种特殊的器械在腹腔中把开放手术该做的事情完成。总的来说，腹腔镜手术对患者带来的损伤会减小，痛苦少，恢复也快。

　　腹腔镜手术伤口小、出血少、恢复快

　　主持人：腹腔镜手术属于一种微创技术，手术皮肤的切口非常小，主要优势就是伤口愈合快。

　　欧彤文：对，因为它的伤口非常小。

　　主持人：大概皮肤的口子有多大？

　　欧彤文：不同的腹腔镜手术打的孔不一样，常规腹腔镜手术打的孔是三个到五个之间，每个孔的直径五毫米到十毫米，如果手术不需要取比较大的标本，那就只需要这么几个小孔。做完手术以后，使用皮内针缝合或者使用生物胶一粘就可以，就像贴一个创可贴，病人体表基本没有大的创伤。

　　主持人：原来传统开腹式手术大概多大的伤口？

　　欧彤文：要看什么样的手术，举例来说最小的阑尾手术，怎么也得有七八个厘米大小的切口。我们科室以往肾脏肿瘤的切除手术，应该在15到20个厘米的手术切口，现在就刚才谈到的几个孔就可以。大伤口术后的疼痛、恢复，跟小伤口完全不一样的。

　　主持人：一个是伤口比较小，另外对于术中患者的出血是不是也会少一些？

　　欧彤文：一般是这样的。

　　主持人：有没有比较？

　　欧彤文：不同的大夫之间没有可比性，拿我自己来比较，开放式手术和腹腔镜手术，其实在腹腔内部完成的工作是一样的，一般腹腔镜手术出血少一点，因为腹腔镜手术的每一步操作都要求很精确，一旦出血过多，外面就看不清楚，所以必须要求手术视野非常干净。

　　其实无论是开放手术，还是腹腔镜手术，都可以做出血很少，这是大夫做手术的一个极致追求。但是同一个手术医生做同样的手术，腹腔镜手术出血会更少一点。

　　主持人：腹腔镜手术对于减少病人痛苦方面有很大的进步，是不是病人整体住院时间以及费用也会降低。

　　欧彤文：腹腔镜手术病人的住院时间肯定会减少，恢复也会快。

　　费用跟每个国家医疗体制有关系，国外专门做过这方面比较，腹腔镜手术会降低整体的手术费用，因为它缩短了住院时间，减少了并发症，所以整体费用降下来。但是我们国家倒不全是，因为我们国家住院费用不是很高，反而因为腹腔镜手术使用的一些特殊材料把费用拉上去，开放式手术可能需要一把刀子就够了，腹腔镜手术需要一些特殊的止血夹子，所以整体费用在国内可能会比开放手术高一点。

　　临床上患者考虑第一位的还是最好的治疗效果和减少痛苦，费用相对的第二位。

　　腹腔镜手术几乎可以替代所有开腹手术

　　主持人：今天访谈内容是腹腔镜治疗泌尿系统疾病，现在腹腔镜手术，可以完成哪些泌尿系统的疾病？是不是完全可以替代以前的开放式手术？

　　欧彤文：如果腹腔镜开展相对比较普遍的医院或者科室，在泌尿外科的领域，基本没有什么手术是腹腔镜不能完成，除了一些大的手术，比如静脉瘤栓，目前腹腔镜手术还达不到。原来开腹的手术大部分都可以通过腹腔镜完成。

　　主持人：包括一些肿瘤的切除，也可以使用腹腔镜完成？

　　欧彤文：肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤，原来都是打开肚子做手术，现在都可以使用腹腔镜进行肿瘤切除。

　　腹腔镜手术完全可以切除肿瘤并且更加精致

　　主持人：关于腹腔镜的手术，大家最关心的是治疗效果，相对来说腹腔镜手术通过一些镜子去做的，尤其肿瘤患者担心手术到底能不能把肿瘤切干净，是不是经常有病人问这样的问题？

　　欧彤文：这是临床上经常被病人问到的一个问题。针对腹腔镜手术切除肿瘤，患者有这样的想法，其实很正常。外科大夫从一两百年前就开始做开放式手术，说明开放式手术是做得很成熟的手术，各种情况都见过，是一个很成熟的技术。

　　而腹腔镜手术，虽然大部分患者可能都知道这样一种技术，但是不了解，可能有一些怀疑，患者要的是一种最保险的治疗方式，要把肿瘤彻底切干净。我个人认为腹腔镜手术恰恰在这一方面比开腹手术有优势。为什么呢？

　　用肾癌举例，在腹腔镜下处理肾周围的血管，也就是淋巴结好发的区域，会分离得特别清楚，每一个细节都会看得很清楚，这样清除起来会很方便，可以把肿瘤相关的所有东西切得干干净净。

　　还是用我个人来比较，开放肾切除和腹腔镜手术都做了很多例，总体应该是腹腔镜切除更细致一些，但不是说开腹切不干净。腹腔镜手术切除绝不像老百姓怀疑的那样，它不光能够达到干净切除，而且它的操作精细度在某些方面超过开放式手术。患者对于腹腔镜在肿瘤切除这一方面的顾虑，我觉得是完全没有必要。

　　主持人：有没有做过这样的研究，比如一百个病人做开放式手术，另外一百个病人做腹腔镜手术，最后比较他们的生存期。

　　欧彤文：非常多，各种肿瘤的比较，医生可能更注重的是肿瘤患者的生存期，像美国可能做几千例开腹，或者做几千例腹腔镜，观察五年生存率、复发率，然后进行对比。

　　无数的文献证明，两者是没有区别的。刚才谈到开腹手术和腹腔镜手术，真正在肚子里做的手术是一样的，包括切除的范围都应该一样，只不过用的不同的手术器械和技术来完成同样一件事情，所有大部分的文献都证明这两者没有区别。

　　前列腺癌做腹腔镜手术更有优势

　　主持人：前列腺癌也都完全可以用腹腔镜来完成吗？

　　欧彤文：具体到疾病来说，前列腺癌使用腹腔镜手术更有优势，因为前列腺处于骨盆最下方，空间相对比较狭小，而腹腔镜的特点就是能够在很小的空间内进行操作，达到一个更好的分离和解剖。反而开腹不像腹腔镜那么容易看清楚，所以前列腺癌在全世界范围之内做腹腔镜手术基本成为一个新标准。

　　膀胱癌情况不太一样，大部分膀胱癌早期主要使用经尿道的电切手术即可，更简单。腹腔镜手术主要针对需要膀胱全切的患者，在学术界存在一定争论，虽然腹腔镜切膀胱没有问题，但是做完膀胱癌以后，一般还要再造一个膀胱，这时候还需要开一个口子，这个口子也需要一定的大小，所以存在一定争议。

　　前列腺增生、尿路结石等有更微创治疗方法

　　主持人：网友问到，男性前列腺增生可以用腹腔镜手术吗？

　　欧彤文：所有手术追求的目的都是最小的创伤，腹腔镜这种技术可以做前列腺增生没有问题，但是做前列腺增生有更微创的方法，就是经尿道前列腺电切，现在还有等离子、激光等，用激光基本不出血。

　　手术方式的挑选，类似于买一样东西，其实就是看性价比。追求的永远是付出最小的痛苦，然后得到最大的效果。

　　主持人：那男性尿道结石可以用腹腔镜吗？

　　欧彤文：肯定可以，甚至肾盂里的石头通过腹腔镜都可以做，但是现在有比腹腔镜更微创的技术，有输尿管镜、经皮肾镜等，一个管子从膀胱进输尿管，通过激光把石头碎掉，因为这个技术比腹腔镜更微创一些，对患者损伤更小，我们首先选择这个。

　　但是往往出现这种情况，越微创的手术，它遇到不成功的几率其实越大。什么意思呢？比如输尿管结石，患者问我怎么治，当然不同的结石治法不一样，肯定第一步是吃药如果吃药吃下来最好，第二步体外冲击波碎石，在机器上把石头震下来，第三步就是输尿管镜，通过尿道把镜子放在输尿管中石头的位置，通过激光把石头碎下来，第四步经皮肾镜，在皮肤上打一个洞到肾里，从里面把石头打碎，第五步才是腹腔镜，第六步是腹部开放式手术。

　　这个思路特别能体现微创的概念，任何的石头开刀都能解决，不存在问题。医生要做的事情，就是把治疗尽可能控制在第一步和第二步，总之尽量靠前。

　　主持人：选择对于患者创伤最小的。

　　欧彤文：要根据石头大小最后决定采取哪种方法，因为有的结石比较大，操作不升级解决不了。基本上泌尿系统结石做腹腔镜的不太多，我们科基本是在输尿管镜、经皮肾镜失败以后，才会找我做腹腔镜，开刀的已经很少了。

　　腹腔镜手术对于医生的操作要求非常高

　　主持人：刚才介绍了很多关于腹腔镜这种技术，操作起来也是比较复杂，那医生的培训方面是不是非常重要？

　　欧彤文：那当然，腹腔镜技术需要一个学习曲线，不是一上来就能做腹腔镜，这个跟培养外科大夫一样，像我们毕业的时候，学习开放式手术，先做阑尾，然后做肾，然后再做膀胱，再做前列腺，再做大瘤栓。腹腔镜也是，总体肯定比开放手术难掌握，因为是隔着肚子操作，腹腔镜操作手术的器械非常长，所有的操作界面在肚子里。

　　主持人：手术现场会有一个屏幕？

　　欧彤文：对，我们是看着电视做，对于医生掌握来说跟原来不一样。我们有时候开玩笑，有了腹腔镜技术之后，幸福了病人，痛苦了医生，因为腹腔镜手术医生的操作要比原来累很多。

　　主持人：医生培训是不是也有一些专门的仪器。

　　欧彤文：对，有模拟的和动物的，我们科室每年都有腹腔镜的培训学习班。举个简单例子，就像西方人不会用筷子，我们给他们一个机会练习使用筷子，当然筷子不是一天就可以使得非常好。

　　腹腔镜也一样，它其实就是一种技术，而且这种技术的提高永远没有顶峰。对于我个人来说，也是随着做的病例数增加，熟练程度不断增加，等你退休不干那一天才算是停住，对于任何大夫都是这么一个过程。

　　泌尿系统肿瘤同样强调早期发现

　　主持人：您从事癌症方面的研究相对多一些，包括肾癌，前列腺癌，比如这些癌症患者，能够通过腹腔镜进行手术的患者，都是相对比较早期的一些患者。您在癌症早期发现方面，有没有一些建议给他们？

　　欧彤文：人类目前对于肿瘤没有特别好的治疗方式，还没有发明一种药可以让癌症消失。现在最好的方式还是发现了以后早切除，就像肾长肿瘤切肾，肝长肿瘤切肝，甚至手长肿瘤要截肢，这不是好的治疗方法。但是目前医疗发展，你得接受这个现实，这是目前最有效的治疗方式。

　　同样的肾肿瘤，发现得早和发现晚治疗效果千差万别，早发现肯定对肿瘤非常重要。现在大的城市都有体检，这是很好的事情。反而是一些不能覆盖到的地区，毕竟中国发展不是特别均衡，不要等出现不舒服的症状，像类似于血尿之后再检查，而是应该在没有出现问题的时候就去定期检查。

　　其中最特殊就像前列腺癌，很多年前男性前列腺癌发现都特别晚，要到晚期时候才发现，甚至因为肺转移了才去找原发癌。现在有好的筛查方法是做前列腺特异抗原和B超，在刚刚发生的时候就发现它，肯定治疗效果是不一样。

　　是否手术需要判断患者的预期生存时间

　　主持人：前列腺癌患者都是年龄比较大的，这种腹腔镜手术对于患者年龄要求有没有？

　　欧彤文：开放式手术跟腹腔镜手术对患者年龄的要求没有差别，并不是因为年龄大就要选择开放，或者年龄小就要选择腹腔镜。

　　现在随着医学的发展，患者年龄的确越来越大。举个例子，我刚毕业的时候，我的老师大概过了70岁就不太考虑手术，现在肯定不是了，有很多原因，手术技术成熟，麻醉技术成熟，医学的发展，以及人口平均年纪越来越大，现在75岁左右身体非常好的人群大量存在，只要能够耐受手术，我们就给他做。

　　有一个概念给大家分享，其实要不要做手术，有一个叫预期生存时间，比如这个人虽然75岁，但是身体特别好，活到85岁没问题，这时候就值得去做。同样反过来，一个人虽然只有60岁，但是既有冠心病，又是高血压，一身的毛病，那他的风险比较大，他活不了十年，就不值得去做手术。