面对不定时炸弹（腹主动脉瘤）的选择

腹主动脉瘤是血管外科中常见的主动脉疾病，指腹主动脉呈瘤样扩张。腹主动脉瘤最大风险是破裂，如果向腹膜腔破裂，患者出现腹痛，短时间内就会休克，甚至死亡，若向后腹膜破裂，由于后腹膜的作用，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，若腹膜后的张力过高，亦会向腹膜腔破裂，病情会瞬时加重，死亡率极高。历史上最著名的腹主动脉病人应该就是爱因斯坦了。

如同老化的水管一样，当水压增高时，水管常会在最薄弱的地方破，当血压升高时，容易导致动脉瘤的破裂。因此，引起血压升高的因素，比如用力排便，发怒，搬重物等，都容易诱发血管瘤破裂，因此血管外科医师常称腹主动脉瘤为不定时炸弹。

腹主动脉瘤通常是患者自己发现腹部有搏动性包块后到医院诊断出来的，也有一部分病人是在常规体检，或通过超声﹑CT等检查出来。一旦有腹痛的症状，其破裂的风险就非常高瘤。

当你发现自己或亲戚朋友身上背有不定时炸弹时，你该怎么办呢？

有一位75岁的老太太，因为发现腹部不适并有搏动性包块入住我们科室，经检查诊断为腹主动脉瘤。因为瘤体直径达6.5cm，我们建议家属手术治疗，结合患者的情况及瘤的特点，我们建议行腔内修复术，因为腔内修复的费用高，家属说需要慎重考虑，这种情况对医生而言，是时常遇到的，也很能理解的。老太太有两个儿子，大儿子认为老人家75岁了，控制好血压就算了，不要做手术，小儿子认为既然有破裂的风险，而且医生说有手术的指征，意见是做手术。商量了3天，最后还是选择保守治疗。

后来听隔壁床的病人说起，老太太的大儿子经济比较一般，小儿子经济相对较好，兄弟俩因为是否手术的事吵过架。小儿子说：不要怕花钱，所有的钱我他来出。大儿子说：这不是钱的问题，你能保证手术顺利吗，万一手术失败了怎么办呢，你负责吗，医生也说过凡是手术都有一定的风险，何况老人家已经75岁了。小儿子说：那如果动脉瘤破裂，没命了你负责吗？你忍心天天提心吊胆的吗？大儿子说：医生也只是说有破裂的风险，谁说一定会破的？……也许是长子为大，最后老太太调整好血压后出院。

一个月后，急诊请会诊，我过去发现是这名腹主动脉瘤的老太太，因为腹痛，也因为有上次的诊断及医生的风险告知，家属有警惕，担心是腹主动脉瘤破裂，立即急诊入院，生命征尚稳定，急查CTA，腹主动脉瘤没有明显破裂征象，告知其家人，小儿子坚决要求入住血管外科，并要求手术治疗，这次大儿子始终没吭声。最后给收住院，并安排手术，手术过程很顺利，老太太也很快康复出院，是小儿子来办出院手续的，我叮嘱要门诊定期随诊，不是做完手术就万事大吉了，并问起费用谁承担的事，小儿子说都是他出的。后来的随访，老太太情况不错，每次都是小儿子陪她来。

腹主动脉瘤患者多为老年人，在决定治疗方案上，子女有很大的决定权，但是对于头脑清晰，而且在家里地位比较高或比较受尊敬的，自己的意见仍然是最重要的。有一个阿伯，80岁，发现腹主动脉瘤2年多，一直拒接手术治疗，这次因为腹痛，住进我们科。阿伯一般情况还不错，思维清晰，而且乐观，阿伯的动脉瘤非常大，是我见过中最大的，瘤的直径达到13.5cm，而且没什么附壁血栓，这么大的瘤没有破裂，也算奇迹了，动脉瘤除了大，双侧髂动脉严重扭曲，两侧都有两个S弯，到很多家医院就诊，都建议其行开放手术，不宜行微创腔内修复术，想到要开那么大的刀，阿伯就拒绝。

这次因为腹痛来，我们仍建议开放手术，阿伯的三个儿子都同意，但阿伯仍拒绝，他说破了就算了，人都会死的。阿伯的三个儿子要求能否行微创治疗，就文献查来，那么大的瘤行腔内修复的，未见报道，从指南的角度说，髂动脉的条件也困难。后来经过反复的讨论和告知风险，阿伯和三个儿子都坚持一搏，我们经过充分的准备，住院知情同意书、手术同意书、输血同意书、病重告知书等等都是三个儿子按顺序同时签名，因为一旦手术失败，就会人财两空，如果家属没有统一意见的话，是万万不敢做这个手术。

手术遇到几个困难，的过程并不顺利，术后还是去ICU治疗一段时间，但最后康复得很理想，瘤体隔绝很好，没有内漏，复查一年多，阿伯每次见面的第一句话就是：hi，我还活着，我又来了。

腹主动脉瘤一旦破裂，病情凶险，死亡率很高。在急诊请会诊的病例中，能最后抢救回来只占少数，如果没有积极的手术治疗，多数病人在短时间内就会休克，死亡，但也有一些病人，经过输液输血抗休克治疗，暂时稳定住的。有一位78岁的老人，急诊查CTA诊断是腹主动脉瘤向腹膜后破裂，经过上述措施后血压稳定住，收住我们科，准备行手术治疗。老人有两个儿子，大儿子在美国，送老人过来的是小儿子，经过告知手术方案和风险后，小儿子说他做不了主，要等大儿子回来在作决定。但大儿子从美国回来最少要几天时间，老人能熬得过几天吗？又告知不行手术，可能随时会加重死亡，小儿子就签字不手术。

第二天查房，我们第一个查这个病人，老人血压尚能维持，神智也清，对答可以，因为家属要求不要告知其病重，所以没能直接告知其本人。我们科年轻的医生说很多破裂的病人失去手术时机，这个病人不做手术太可惜，而且病人有医保，从经济上看，家属应该是承担得起的。医生当久了，见惯人间冷暖，每个家庭的情况不同，家属的选择多数可以理解，但令人意外的是，我们在查房时，病人的小儿子在床旁埋头玩弄手机，至始至终没有抬头。有一位年资高的护士气愤的说，昨晚老人呻吟，喊痛时，他儿子都没什么反应的，生这样的儿子不如生个叉烧包。

此后三天，查房时，小儿子依旧坐在床旁埋头玩弄手机，从不起身，也不询问病情。第四天，老人的大儿子从美国回来，老人当时的血压还能维持，手术的机会仍存在，但兄弟两个商量的结果是一起签字不手术，也不积极抢救。一周后，老人终于走了，对老人来说，也是解脱了。

当面对腹主动脉瘤这种不定时炸弹时，不同的家属有不同的选择。印象很深还有一位潮州来的阿叔，自己没有子女，前后都是他侄子在忙碌，最后抢救成功。我们一位医生很是感慨：世界上叔叔帮忙养侄子的多见，侄子真正为叔叔付出的其实并不常见。其实我想，哪怕人类与自然界的其他物种不同，但父母对子女的爱，与子女对父母的爱也不能等同啊，何况是久病床前或重病床前。

一个人躺在病床上，不能最后决定自己的治疗方案，由子女或家属来做主，这在医院是很常见的。当你的生命都不能由你做主的时候，继续生存的意义有多大呢？别说你的人生你做主，别说你为家人而活，是家人是否要你活。

作者简介

张智辉，男，临床医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于中山大学，曾赴美国、日本等国学习交流先进治疗经验，曾获首届广东省杰出青年医学人才，入选广东省第六排“千百十工程”人才培养对象，现为中华医学会会员。

擅长下腔静脉血栓、下肢静脉曲张、血管瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、脉管瘤等，开展人工血管与自体血管动静脉内瘘术建立血液透析通道。

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