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神经指南:神经源性卧位高血压的诊断和治疗专家共识

2021-06-04 12:00:43  来源:鲁原心论坛  作者:陈鲁原  

神经源性仰卧位高血压(nSH)

神经源性直立性低血压(nOH)

帕金森病(PD)

多系统萎缩(MSA)

心血管自主神经功能衰竭患者经常发生神经源性仰卧位高血压(neurogenicsupinehypertension,nSH),即仰卧位高血压,在大多数情况下与神经源性直立性低血压(nOH)同时存在,患者常就诊于心脏科或神经科,尤其是就诊于与运动障碍相关的医师及专家,但初级保健医师可能会在临床工作中首先接触并鉴别出潜在的nSH患者。

2018年,美国自主神经学会(AAS)和欧洲自主神经学会联合会(EFAS),就心血管自主神经功能衰竭背景下nSH的定义和诊断达成专家共识(ClinAutonRes.2018Aug;28(4):355-362。);旨在为遇到nSH疑似患者和(或)最终确诊为nSH患者的临床医师提供指导。

大约一半的nOH患者会发展为nSH,其程度可能很严重,在睡眠中持续数小时。nSH不同于原发性高血压,因为大多数nSH患者坐位的血压是正常的,站立时可能出现严重的低血压。到目前为止,nSH的诊断还没有达成共识的标准,限制了目前对其的认识、流行病学、预后意义及进展。

专家共识的结论:

AAS和EFAS的专家代表认为,nOH患者,在仰卧位休息至少5min后测得的nSH为收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg。专家共识建议采用:轻度、中度和重度三种程度评价。家庭血压监测和24小时动态血压监测为定制的临床管理提供了相关信息。建立以专家为基础制定的nSH诊断标准,有助于规范nSH的诊断,更好地了解nSH的流行病学、预后和治疗。

仰卧位高血压定义:

在确诊为神经源性直立性低血压的患者中,nSH被定义为收缩压在仰卧位休息至少5分钟后测量≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

轻度nSH:收缩压140–159mmHg或舒张压90–99mmHg

•中度nSH:收缩压160–179mmHg或舒张压值为100–109mmHg。

•严重nSH:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。

夜间高血压定义:

特征是夜间平均血压比白天平均血压值降低<10%。与白天相比,夜间的平均血压没有下降或甚至增加。

A。生理性夜间血压下降(勺型)B。非勺型;C。夜间卧位高血压(反勺型)。注意清晨出现的严重低血压。

蓝色区域表示脉压,绿色线表示平均血压

仰卧位高血压的临床特征

nSH大多无症状或只引起非特异性的主诉。nSH最主要、最具临床意义和最直接的后果是睡眠时压力性钠尿(pressurenatriuresis)加重,导致夜尿症、睡眠障碍、夜间容量减少和早晨的神经源性直立性低血压恶化。仰卧位高血压诱发的这种夜间压力性钠尿症,会增加患者起床排空膀胱时的摔倒风险。

nSH可能导致高血压急症,例如脑出血、缺血性中风、急性肺梗死、肺水肿和心肌梗死。尽管这些临床事件的发生尚未得到系统的研究。nS的急性心血管并发症主要与诱发或加重nSH的药物有关。

有关心血管自主神经功能衰竭对帕金森病(PD)和多系统萎缩(multiplesystematrophy

,MSA)患者的长期影响的研究表明,这两类患者发生心血管疾病、肾脏疾病和脑血管疾病的风险明显增高。同样,糖尿病患者若合并继发性心血管自主神经功能衰竭,与非糖尿病患者相比,左室肥厚、肾病和血管及脑血管疾病的患病率较高。

目前尚不清楚上述风险的增加在多大程度上与导致自主神经功能衰竭的疾病本身有关,又有多少与血压调节异常直接相关。同样不清楚的是,nOH或nSH是否为两者联合引起的血压波动。

仰卧位高血压的流行病学

考虑到诊断标准的不一致性,34–46%的帕金森病患者和37%的MSA患者出现nSH。在伴有神经源性直立性低血压的帕金森病患者中,nSH的发生率增加到50%,支持nOH和nSH之间病因学联系的假设。帕金森病(48%)和MSA(高达75%)患者经常出现夜间血压下降。

nSH在单纯自主神经功能衰竭(PAF)中的患病率为48-70%。在高达86%的PAF患者中,有一种异常的、非勺型的夜间血压曲线。

到目前为止,还没有关于糖尿病中nSH的流行病学研究,但是在1型和2型糖尿病患者中,神经源性直立性低血压的存在与夜间血压升高之间有着显著的联系

nSH在遗传性和获得性淀粉样变以及其他类型的自主神经病变中的患病率尚不清楚。临床上,获得性淀粉样变(AL)和nOH患者常出现相对较低的仰卧位血压,这可能与心血管淀粉样沉积有关。

病理生理学

用于纠正神经源性直立性低血压的药物可能会诱发或加重nSH,从而给管理带来挑战。然而,在没有治疗低血压的情况下也可以发生nSH,这反映了多种因素导致nSH的可能性,包括在动脉压力反射弓的传入、中枢和传出通路中,肾素-血管紧张素-醛固酮轴的破坏,或由于交感神经传递受损,血管肾上腺素受体水平的去神经超敏性(denervationsupersensitivity)。

在严重压力反射损伤的情况下,神经节的交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素导致MSA的nSH,其特征是大多数情况下表现为神经节前交感神经的支配丧失,而节后交感神经纤维对心脏和血管的支配保留。

单纯自主神经功能衰竭患者的循环去甲肾上腺素水平非常低。矛盾的是,在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低的情况下,血管紧张素II和醛固酮受体信号转导增加。相反,由于原发性心血管自主神经功能衰竭,在nSH患者中未观察到一氧化氮介导的血管舒张功能受损

仰卧位高血压的诊断

所有新诊断为神经源性直立性低血压的患者,应在诊断之后定期进行nSH筛查,尤其是如果他们开始使用了纠正低血压药物,或增加了剂量,以及每晚多次出现夜尿症或出现脚踝水肿时。

应在患者采取仰卧姿势后立即测量血压,然后在患者仰卧休息至少5分钟后再次进行诊室血压测量。这可与站立试验相结合。对于不能站立数分钟的患者,可首选模拟从躺着到站立姿势的倾斜台试验(tilttableexamination)。

需要注意的是,这里列出的定义nSH的标准仅适用于确诊为神经源性直立性低血压的患者:如果存在,两种情况通常在同一测试中得到验证。

nSH的诊断也应独立于坐位血压值,在心血管自主功能衰竭患者中,坐位血压可能从高血压值到正常或低血压值不等。

除了诊室血压筛查外,建议患者自己在家进行血压测量和记录,以进一步了解血压的昼夜变化。尽管心血管自主神经功能衰竭患者的家庭血压自我监测方案尚未得到验证,但我们建议在首次诊断时每天记录3次血压(清晨、午餐后、睡前),以仰卧、坐姿和站立的姿势,持续1周。在开始或适应任何nOH或nSH治疗后,应重复相同的家庭血压测量方案,以监测治疗效果和观察潜在的副作用。白天仰卧位和坐位血压值的比较对于选择治疗策略特别有价值:如果nSH患者坐位时血压值正常,那么可选择简单的非药理学方法,例如白天避免仰卧位。

如果诊室血压筛查或家庭血压记录提示nSH,建议进行24小时动态血压监测,以确定夜间高血压的存在,并记录夜间达到的绝对血压水平。24h-ABPM还可以提供日常活动中nOH严重程度或“餐后低血压”的信息,从而帮助制定血压管理的制度。

在解释心血管自主神经功能衰竭患者的24小时ABPM数据时,需要考虑其他因素:

–日常生活中的一些活动可能会导致血压严重下降。应指导患者在检查日编写一份活动日记,报告服药时间(尤其是降压药和抗低血压药)、膳食、体力活动和夜间起床时间(例如使用厕所)。

–白天血压的极度下降会使白天的平均血压值降低,从而导致高估夜间血压升高的百分比。相反,夜间站立或上厕所可能导致夜间血压下降,这可能导致低估夜间血压的上升。由于这些原因,无论是夜间血压升高的百分比,还是夜间血压绝对值,在诊断和调整nSH治疗策略时均应予考虑。虽然夜间血压不降低和升高与长期的终末器官损害有关,但仰卧时达到的血压绝对值更与高血压紧急情况的发生相关。

–睡在头向上倾斜12°(或更高,如果允许的话)的床上是一个有效的非药物治疗策略。整张床倾斜睡觉可以通过诱导夜间心脏水平以下的静脉淤积来减轻夜间nSH的严重程度。只抬起床头睡觉似乎对降低夜间血压效果较差。因此,在解释24h-ABPM数据时,应密切注意床的角度。

–心血管自主神经功能衰竭的患者,尤其是在PD和MSA的情况下,可能会出现睡眠片段(sleepfragmentation)或睡眠呼吸障碍,这两种情况都与高血压的发生有关。如果根据临床病史或24h-ABPM数据怀疑睡眠呼吸障碍,需要有针对性的诊断性检查。

–在10–35%的原发性高血压患者中,夜间血压可能在短期内发生变化,心血管自主神经功能衰竭患者24小时血压读数的可重复性仍有待研究。这可能很重要,因为BP可以在多种因素的影响下于一天之中波动。

最后,如果一个不知道有任何自主神经障碍的患者有夜间血压升高的记录,筛查nOH可能是必要的。同样地,如果病人仰卧时血压升高——例如在医院或急症护理环境中——也应该测量坐位血压,如果收缩压差超过10毫米汞柱,也应该测量站立时的血压。否则,nSH可能会被误认为原发性高血压,如果仅根据仰卧位血压值来决定治疗,药物治疗可能会恶化未被识别的nOH。

展望

2019年3月,AAS、EFAS联合欧洲高血压学会(ESH)联合发布了神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压的管理声明。该声明提到了未解决的问题及未来研究方向:

1。尚需更多研究来证明仰卧位高血压对心脑血管、肾脏发病率和死亡率的影响程度。

2。尚需进行研究仰卧位高血压对小动脉壁和血管床的结构影响。

3。尚需进行非药理学和药理学方面的长期研究。

4。应更为详细地探讨仰卧位高血压治疗对改善夜尿症、睡眠质量和体位性低血压作用。

5。评估直立性低血压治疗加重仰卧位高血压的可能性。选择性加强直立性低血压的治疗。

6。个体化管理建议需整合更精确的心血管风险评估、疗效和安全性数据等。

本文指导医生:
陈鲁原

陈鲁原

广东省人民医院 心内科 教授  主任医师 
擅长疾病:
难治性高血压处理;继发性高血压诊断;冠心病、心绞痛、慢性心力衰竭、心血管相关代谢性疾病(高血脂、糖尿... [详细]

(责任编辑:吴华玲 )

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