诊断的“混乱”：是2型心肌梗死还是非缺血性心肌损伤

近几十年来，由动脉粥样硬化血栓形成的1型心肌梗死的生存率不断提高，治疗上取得了令人瞩目的进展。2型心肌梗死虽然不存在动脉粥样硬化，但由心肌供氧量增加或减少所引起，其发病率呈上升趋势，其预后可能比经典的1型MI更为不良。

1、继发于非冠心病的2型心肌梗死

全球《第四版心肌梗死通用定义》所指的2型心肌梗死（T2MI），是指与急性冠状动脉粥样硬化性血栓形成无关、由氧的需求和氧的供应失衡引起的心肌梗死。

1型心肌梗死主要通过动脉粥样硬化血栓形成过程来定义，而“需求型”2型MI的特征是继发于其他潜在的原发性疾病，这些疾病包括心脏疾病（冠脉痉挛、冠脉栓塞、心律失常等）和非心脏疾病（贫血、高血压或低血压、败血症等），有很多，通常由非冠状动脉诱因引起。大多数T2MI病例是继发于另一种疾病的NSTEMI病。

1型心肌梗死患者在临床上有明确的定义，而2型MI是一种异质性疾病，，迄今为止还没有以一致的方式确定其临床特征。

肿瘤坏死因子、热休克蛋白和儿茶酚胺的毒性作用也会导致肌钙蛋白的释放。因此，单纯增加肌钙蛋白不能诊断T2MI。

冠脉造影是诊断1型心肌梗死的金标准，可以帮助区分1型心梗、2型心梗。例如，在某些情况下，在血管造影术中没有发现犯罪性病变，但可以证实急性心肌梗死。在1335例怀疑STEMI接受紧急心脏导管插入术的患者中，14%未发现冠脉内血栓形成的证据。这些患者中有1/3以上具有与心肌坏死相符的心脏生物标志物升高。对于非梗阻性冠心病患者，应考虑为2型AMI。

2型心梗也可能会有局部室壁运动异常，难以与1型心梗区分。超声心动图可以检测心肌损伤的非冠状病变，例如严重的主动脉瓣狭窄或心肌病。

“那是因为我们有很多治疗1型心肌梗死的方法。2型心肌损伤呢？”“我们不知道如何治疗它们”，英国爱丁堡大学的DavidE.Newby医学博士告诉theheart.org|MedscapeCardiology的记者。

Newby博士是2018年一份被广泛引用的论文的作者之一，该论文根据最新的第四版心肌梗死全球通用定义（UDMI-4）观察了2122名1型心肌梗死、2型心肌梗死或非缺血性心肌损伤患者的5年预后。

将后两种疾病患者的危险因素与1型MI患者进行了对比，Newby博士观察到他们“年纪大得多”，不太可能吸烟，虽有更多的高血压和中风病史，但心血管病家族史没有那么突出的。

Newby博士指出，2型心肌梗死的预后更糟糕，两种梗死类型之间的差异是由2型MI发生后的非心血管原因导致的死亡引起的。

今年2月，在《美国心脏病学会杂志》发表了一项研究（JACC，2021，77：848-857），比较美国1型心肌梗死患者和2型心肌梗死患者的临床特征和预后。使用全国再入院数据库，对3个月内的心肌梗死患者进行分类。比较两组患者的基线特征以及住院和出院后的结果。共纳入216657例1型MI患者和37765例2型MI患者，此外，还有1525例同时患有1型和2型MI的患者。

2型MI患者的年龄往往较大（71岁vs69岁；P<0.001），更可能是女性（47.3%vs40%；P<0.001），心力衰竭（27.9%vs10.9%；P<0.001）、肾脏疾病（35.7%vs25.7%；P<0.001）和心房颤动（31%vs21%；P<0.001）的患病率也更高。

与Newby等人的观察不同，2型MI患者的住院死亡率（调整后的优势比：0.57；95%CI：0.54-0.60]）和30天MI再住院率（0.46；0.35-0.59]）均较1型MI患者的低。此外，1型和2型MI患者的30天内全因或心力衰竭再入院风险没有差别。

对于2型心梗患者，病因治疗尤为重要。在没有禁忌证（心动过缓、低血压或急性心力衰竭等）的情况下，应考虑使用β受体阻滞剂来降低心肌耗氧量。

2、如何区分T2MI和非缺血性心肌损伤

评估和治疗临床上类似的另一种情况——非缺血性心肌损伤——的策略尚未得到深入的探讨，也远未得到解决。尽管cTn对心肌损伤具有高度特异性，但它并不能区分心肌损伤的病因。

“非缺血性心肌损伤“是指心肌肌钙蛋白浓度升高而无明显心肌缺血。非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，例如心肌炎，也可继发于非心脏疾病，例如肾功能衰竭。非缺血性心肌损伤很难与T2MI进行鉴别。

心肌损伤患者通常被误诊为T2MI。一项研究显示，约42%的T2MI患者被误诊。这些患者有心肌损伤，但并没有心肌缺血证据。因此，在临床上可通过有无缺血来区分T2MI和心肌损伤。正如《第4版心肌梗死通用定义》所述，没有缺血证据的患者不能、也不应该被诊断为T2MI。

非缺血性心肌损伤可能由多种机制导致，包括心肌劳损、细胞凋亡（如心衰、瓣膜性心脏病或高血压）或直接心脏毒性（如化疗、非法药物使用）。因此，非缺血性心肌损伤的评估通常侧重于心脏超声心动图和/或心脏磁共振成像的结构检查。

不幸的是，尽管这两类疾病普遍存在，对其预后的认识也不断明确，但仍没有改善其预后的循证方法。在这两类患者中，血运重建和二级预防药物的处方率均较低。目前正在进行的ACT-2试验旨在探究血运重建在这两类患者中的作用，我们拭目以待。

3、展望

关于危险因素与不同类型的急性心肌梗死和心肌损伤的其他原因之间的关系，仍然存在很大的知识差距。这些知识有助于风险预测模型的建立和更明智地应用当前的预防性治疗。此外，还需要评估新的诊断方法，以早期诊断心梗亚型，从而根据病因指导治疗。目前正在开展一项前瞻性观察性队列研究（DEMAND-MI）。在治疗方面，1型心梗一级和二级预防的有效方法尚未在2型心梗或非缺血性心肌损伤中进行评估，也是未来研究的一个主要方向。