高血压脑病治疗应率先降低血压

高血压脑病的治疗原则为：争分夺秒尽快降低血压、制止抽搐、减轻脑水肿，纠正高颅压和防止严重并发症。

尽快降低血压

在数分钟至1小时内有效地降低血压，但不能立即将血压降至正常水平，否则会影响脑部血液供应，出现脑血流低灌注。降压目标为第1小时血压降低不少于20%-25%，第2-6小时血压降至160/100-110mmHg。或者是30-60分钟内，将舒张压降低15%-20%或降至110mmHg左右，并在24-48小时内将血压降至正常水平。对以往血压正常者，血压降至140-160/90-100mmHg为宜。当血压下降至理想水平后应维持1-2周，使脑血管自动调节机制得到恢复[1]。常用的静脉降压药物有：

①硝普钠属于动静脉扩张剂，通过降低外周血管阻力而降压。降压作用迅速，起始剂量为20ug/min，根据血压和病情可逐渐增至200-300ug/min。适用于伴有急性肺水肿、急性左心衰、主动脉夹层的高血压脑病患者。硝普钠的潜在风险为减少脑灌注同时增加颅内压、氰化物中毒和冠脉窃血等。

②硝酸甘油以扩张静脉为主，大剂量时也可扩张小动脉。降压作用迅速，对合并冠心病、心肌供血不足、心功能不全的患者尤为适用。

③拉贝洛尔属于α和β受体阻滞剂，半衰期为5.5小时。它在降低外周阻力、保持心输出量的同时可保护脑部、肾脏及冠状动脉血液供应供。适用于并发急性心肌梗死、主动脉夹层、脑梗死的高血压脑病患者。

④艾司洛尔超短效β受体阻滞剂，可降低心率、心肌收缩力及心输出量。可与硝酸甘油合用治疗伴有急性心肌梗死的高血压脑病患者。

⑤酚妥拉明α受体阻滞剂，可降低外周血管阻力，适用于嗜铬细胞瘤所致高血压脑病患者。

⑥乌拉地尔也称压宁定，为α受体阻滞剂，有外周和中枢双重降压作用，通过扩张外周血管，降低脑部血管调节中枢的交感反馈，从而起到降压作用。

⑦尼卡地平属于钙拮抗剂，有扩张脑血管和冠状动脉的作用。适用于合并冠心病和缺血性脑卒中的高血压脑病患者。

⑧硫酸镁有镇静、解除血管痉挛等作用，适用妊娠期的高血压脑病患者。

⑨其他降压治疗短期内血压降至要求水平后，一般状况良好，无心、脑、肾严重并发症者，可采用口服降压药。可使用钙离子拮抗剂（如硝苯地平、尼群地平），或β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（如福辛普利、苯那普利、培哚普利、依那普利）、血管紧张素受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦）及利尿剂等。

降低颅内压、控制脑水肿

如果患者已经出现颅内压升高和脑水肿的表现，应及时降低颅内压，控制脑水肿。可静脉应用甘露醇、呋塞米（速尿）、复方甘油、地塞米松等降低颅内压。呋塞米和复方甘油更适用于肾功能不全和心功能不全的患者。

控制抽搐

可选用地西泮（安定）缓慢静脉注射，同时肌肉注射苯巴比妥控制抽搐。若抽搐反复发作或持续抽搐，可在20-30分钟后重复使用，直至症状控制后地西泮缓慢静脉滴注维持治疗。也常选用咪达唑仑控制抽搐。

并发症治疗

（1）心功能不全高血压脑病常合并急性左心功能不全，降压同时应尽快减轻心脏负荷，同时予吸氧、镇静、降低回心血量等治疗。

（2）肾功能不全当高血压脑病伴有肾功能不全时，降压药应选用可增加或不明显减少肾血流量的药物，避免使用对肾脏有毒性作用的药物，降压不宜降得过低，避免加重肾功能不全。

（3）脑卒中在保护心肾功能前提下，应注意各种脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）的治疗。应在不影响脑灌注压的情况下逐渐降压，当血压降至140-160/100-110mmHg，应以维持该血压水平为主。

支持疗法

镇静、吸氧、卧床休息，避免情绪激动及紧张，低盐饮食，治疗并发症，注意纠正水电解质平衡紊乱。

药物治疗：

本病及时处理预后良好，处理不当可导致死亡，因此应力争早期确诊，卧床休息，尽快降血压，降低颅内压及减轻脑水肿，控制癫痫发作，预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是：

1。高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg（高血压患者）或80mmHg以下（血压正常者），恢复脑血管自动调节机制，但降压不要过快、过低，以防发生脑血流灌注不足，诱发脑梗死；老年人个体差异大，血压易波动，用药应从小量开始，逐渐加量，以免血压降得过快、过低，引起心肌梗死等不良后果。临床常用：

（1）硝普钠（Sodiumnitroprusside）：可同时使小动脉、毛细血管及小静脉扩张，静脉回心血量减少，左心室前后负荷均降低，适于伴左心衰或急性冠状动脉功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速1ml/min，每2～3min测1次血压，调整滴速及用量使血压维持在适宜水平；此药降压迅速稳定，无不良反应，但理化性质不稳定，配制后须在12h内使用。

（2）硝酸甘油（Glyceryltrinitrate）：25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，根据血压调节滴速，降压作用迅速，监护较硝普钠简单，副作用较少，有人主张用它代替硝普钠，尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。

（3）利舍平（利血平）（Reserpine）：可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存，扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射，1.5～3h起效，必要时每6～12h可重复注射，适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。

（4）卡托普利（captopil）：主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）的特异性竞争型抑制剂，抑制RAA系统血管紧张素转换酶（ACE），阻止血管紧张素-Ⅰ转换为血管紧张素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min显效。可见胃肠道反应、失眠、口干及中性粒细胞减少，心衰患者不宜使用。

（5）降压后可用硝苯地平（nifedipine，心痛定）10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直肠给药，3次/d，也可用气雾剂喷入口咽部，每次0.5mg，连用6次；本药为钙通道拮抗药，20～30min起效，1.5～2h降压明显，1次用药后奏效达80%，可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病，病情不太严重患者最理想，是较安全、迅速的降压药。

2。降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6～8小时1次，心肾功能不全者慎用；可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松10～20mg静脉滴注合用。

3。癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10～20mg缓慢静脉注射。若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应注意呼吸情况。也可用苯妥英（苯妥英钠），常与安定合用作为维持用药或用于出现呼吸抑制者，首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉滴注，300～500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射，与10%水合氯醛30ml灌肠，6h交替使用；控制发作1～2天后改用苯妥英（苯妥英钠）或卡马西平口服，维持2～3个月以防复发。