应用糖化血红蛋白诊断糖尿病实至名归

　　1 质疑

　　目前，采用血糖水平确定糖尿病切点和定义糖尿病遭受质疑和挑战。糖尿病的血糖诊断切点通常有3个。其中之一为在典型糖尿病症状前提下，随机血糖≥11.1 mmol/L，此切点代表了与临床高血糖症状相关的高血糖，而非根据流行病学研究数据所确定的高血糖。

　　另外两个糖尿病的诊断切点，即空腹血糖≥7 mmol/L或糖耐量试验（OGTT）2小时的血糖≥11.1 mmol/L，则是根据流行病学研究观察到与糖尿病视网膜病变发生风险显著增高相关的血糖水平而确定的。

　　2 争论

　　对于传统糖尿病诊断切点定义的争论点在于，糖尿病是一种慢性高血糖状态，急性血糖(空腹血糖和负荷后血糖)水平是否能够客观地反映这种状态仍有待商榷。

　　不少依据目前糖尿病诊断切点而被诊断为糖尿病的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）水平在正常范围内，另有一些患者在未经干预的情况下，再次复查血糖时，空腹和OGTT 2小时血糖水平均降至非糖尿病水平，在对糖尿病前期判断时，这种现象也存在，原因有以下几点。

　　2.1 血糖水平存在生理性日内和日间波动性；

　　2.2 血糖检测方法之间存在差异，最近一项研究显示，41%的仪器检测结果和参考方法存在显著偏倚，从而导致对12%以上的患者做出错误的糖耐量分类；

　　2.3 血糖标本处理时的偏差也是血糖监测结果变异的重要原因；

　　2.4 OGTT试验需要受试者在试验前进行比较严格的准备，如准备不当，也可以导致试验结果出现偏差。

　　2.5 在临床上工作中，我们还经常观察到，在查体时发现为血糖明显增高的个体，在采用OGTT试验确定糖耐量状态时，受试者的空腹和2小时血糖均正常，但HbA1c水平较高，这为临床医生判断该个体是否罹患糖尿病造成了困难。这种血糖和HbA1c水平不一致现象的原因可能是该个体发现血糖升高后，自行采取了限制饮食或加强运动的自我治疗措施，使高血糖情况得以明显改善，但HbA1c水平变化却滞后。

　　由于血糖容易受到多种因素干扰，故而急性指标在用于诊断糖尿病时会导致假阴性率和假阳性率增高，从而一方面使无糖尿病者被错误地打上“糖尿病”的标签，另一方面则使罹患糖尿病者错过了早期治疗的机会。

　　3 主张

　　近来，用HbA1c诊断糖尿病的呼声越来越高。主张用HbA1c诊断糖尿病的主要理由如下。

　　3.1 与点血糖这种急性指标相比，HbA1c是一项反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病的定义，用HbA1c诊断糖尿病可使糖尿病诊断切点和控制目标的评价方法一致；

　　3.2 与检测血糖水平的方法相比，标准化HbA1c检测方法的批间和批内变异系数均较小，稳定性和精确度更高；

　　3.3 HbA1c的个体内变异率（日间差<2%）明显低于空腹血糖（日间差为12%~15%）；

　　3.4 HbA1c浓度在取血后保持相对稳定，而静脉血的血糖浓度在取血后，随留置时间的延长而逐渐下降；

　　3.5 与OGTT试验相比，检测HbA1c更为便捷，无须受试者空腹，试验结果受到的干扰因素更少。实际上，除外一些中心医院具备开展OGTT试验的条件，基层医院很少开展或很难进行标准OGTT试验，使OGTT试验2小时血糖的诊断切点形同虚设。