把握胰岛素治疗的金钥匙

　　胰岛素是一类古老而又现代的降糖药，自1921年Banting和Best发明胰岛素以来，拯救了大量糖尿病患者尤其是1型患者的生命。迄今为止，胰岛素是最有效的降糖药物，人们在临床工作中也积累了大量使用胰岛素的经验。国际糖尿病联盟(IDF,2005版)和美国糖尿病学会(ADA，2007版)糖尿病治疗指南，均把胰岛素列为2型糖尿病治疗的主要手段。

　　胰岛素强化治疗方案

　　ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。这一方案主要基于下列几点考虑：

　　1　根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量；

　　2　检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生；

　　3　目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。

　　ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项：

　　1　餐前血糖达标的标准是3.89～7.22mmol／L；

　　2　餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标；

　　3　依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。

　　传统强化治疗概念是否更科学？

　　ADA指南对有关强化治疗的概念和治疗路径，都做了详细规定，但笔者认为这些规定也给我们临床治疗带来了一些困惑。ADA指南有关胰岛素应用的治疗路径中建议：在基础胰岛素治疗基础上，若糖化血红蛋白不达标(但空腹血糖达标)，则要检测午餐前、晚餐前、睡前血糖，并依据血糖水平增加第2次胰岛素注射；若2～3月后，糖化血红蛋白仍不达标，则增加第3次注射；若糖化血红蛋白还不达标，检测餐后血糖，调整餐前短效胰岛素用量。如何理解指南中增加“第2次注射”呢?按照这一路径思考，在第2次注射前空腹血糖是达标的，在检测午餐前、晚餐前、睡前血糖水平时，若仅有某一餐前血糖升高，很容易理解增加第2次注射的建议。但若3个时点血糖均不达标时，如何能够仅增加第2次注射就能使血糖达标呢，当然也难以理解“增加第3次注射”的问题。

　　事实上传统的强化胰岛素治疗概念更为科学，即基础胰岛素+三餐前短效胰岛素(或短效胰岛素类似物)。这与中国的饮食结构有关，国内临床上最常见的情况就是三餐前和睡前血糖均升高，而单纯某一餐前血糖升高的情况则少见。因此就我国国情来讲，需要酌情考虑ADA指南中依次增加胰岛素注射次数的建议，而在基础胰岛素治疗基础上，直接在三餐前加用短效胰岛素(或短效胰岛素类似物)则更有效、安全。针对这一问题，笔者对ADA的解读可能存在偏颇之处，大家可以一起探讨。

　　胰岛素治疗中应提倡联用二甲双胍

　　美国糖尿病学会(ADA)指南中，把强化胰岛素治疗，联合二甲双胍和／或噻唑烷二酮类药物(TZDs)作为最终治疗方案，这主要基于作用机制上的协同作用。在临床研究和临床实践中，这一方案也被证实为较为理想的胰岛素和口服降糖药联合治疗方案。这一方案有三点益处：①机制协同：胰岛素治疗补充了外源性胰岛素，二甲双胍或TZDs改善了胰岛素敏感性。②缺陷互补：胰岛素治疗易增加体重，而二甲双胍治疗则导致体重下降，二者联用可避免体重过度变化；此外，胰岛素治疗易加重高胰岛素血症，进而可能不利于预防心血管病变，而二甲双胍可降低大血管病变风险,TZDs也可能有类似作用。③节约治疗费用：二甲双胍价格低廉，与胰岛素联用可减少胰岛素用量，节约治疗费用；但选用TZDs与胰岛素联用，尚难以评价其费用／效价比。因此，在2型糖尿病的胰岛素治疗中，在无使用禁忌或无不耐受的情况下，应提倡联用二甲双胍。这符合ADA指南的建议，即以二甲双胍作为起始治疗的首选药物，并贯穿治疗的全过程。

　　使用胰岛素的基本原则

　　在临床胰岛素治疗中，既要科学解读指南，又要结合国情避免胰岛素使用误区。ADA指南建议：早期应用基础胰岛素治疗；若血糖控制不达标，则提倡强化胰岛素治疗；不提倡在初始治疗阶段，即胰岛素剂量调整阶段使用预混胰岛素；二甲双胍作为联用药物应贯穿于胰岛素治疗的全程(除外有使用禁忌)。这给我们提供了使用胰岛素的基本原则。目前，我国在2型糖尿病胰岛素治疗中，还存在一些误区，胰岛素应用不平衡，方案不合理的情况大量存在。既有胰岛素应用不足的情况，又有胰岛素使用过度的问题。在广大农村地区，由于患者尤其是基层医生对胰岛素认识不足，病情严重的患者未能及时应用胰岛素，导致糖尿病控制不良，危害加重；而在经济发达地区，有些医生或者患者过于看重胰岛素的益处，而忽略胰岛素增加体重和发生低血糖的风险性，尤其是不考虑患者的病理生理状态，不论胖瘦都使用大剂量预混胰岛素，往往会导致血糖波动大，低血糖发生率高、达标率却不高的结果。

　　科学解读指南，合理应用胰岛素

　　针对ADA指南建议和我国目前胰岛素治疗的现状，我们应科学解读指南，更合理选用胰岛素治疗方案：①基础胰岛素作为2型糖尿病胰岛素起始治疗的药物，更有效更安全。②基础胰岛素治疗不达标时，提倡强化胰岛素治疗。③科学认识预混胰岛素，ADA指南指出，在胰岛素剂量调整期，不提倡使用预混胰岛素，但并没有否认预混胰岛素在2型糖尿病治疗中的价值。④无论是基础胰岛素治疗，还是强化胰岛素治疗，均提倡联合用药，包括与双胍类、TZDs和磺脲类等联用。⑤强化胰岛素治疗，联合二甲双胍和／或TZDs作为2型糖尿病的最终治疗方案。⑥选用胰岛素种类时，充分考虑费用／效价比。

　　在中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英教授主持下，新一版中国糖尿病防治指南即将发行，相信这部指南能结合国情，更有利于中国糖尿病患者的治疗，造福全国糖尿病患者。也相信这部指南能让我们更好地把握胰岛素治疗这把“金钥匙”，开启理想达标之门。