“对比剂”导致急性肾功能损害

　　随着冠状动脉介入手术的普及和医学影像学不断发展，对比剂急性肾损害（AKI）问题不容忽视，估算肾小球滤过率（eGFR）应当被列为一项术前常规评估指标。

　　预防对比剂AKI可用十个字概括：分层、水化、限量、等渗、低黏。即术前须进行危险度分层，围手术期水化，术中严格限制对比剂用量，推荐等渗和（或）低黏度对比剂。

　　研制无毒的理想影像学对比剂甚至取代现有对比剂，是未来冠心病介入治疗中对比剂应用的一个重要发展方向。

　　临床特点及评估指标

　　随着冠状动脉介入治疗（PCI）的不断进展，对比剂的危害越来越受到重视。慢性肾功能不全患者冠心病发生率较高，病变较复杂，对比剂用量也较高，导致对比剂AKI发生率大幅度升高。AKI是PCI治疗后急性肾脏功能衰竭的常见原因之一，可显著增加患者死亡率。

　　在应用对比剂前评价肾功能有助于降低AKI发生风险。由于血肌酐（SCr）不能单独作为肾功能检测指标，美国国家肾脏基金会-慢性肾脏病临床实践指南（NFK-K/DOQI）建议，临床医师应根据SCr水平计算eGFR，作为评估肾功能的指标。我国肾脏病学者已对该公式进行调整，使之更适合我国人群，目前正在验证。

　　减少对比剂AKI的措施

　　预防对比剂AKI一直是临床工作的重点。医生在进行冠状动脉介入治疗前，应对患者进行危险评估。其中，无肾功能损害病史、SCr<120 μmol/L（1.36 mg/dl）的患者为低风险患者。符合以下2项中任意1项为高风险患者：① SCr>120 μmol/L（1.36 mg/dl）；② 具备以下任何3项（年龄>70岁、糖尿病合并蛋白尿、心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征、服用肾毒性药物、高血压、高胆固醇血症、高尿酸血症、多发性骨髓瘤）。

　　对于低风险患者，术前只需要保证患者充分的水化状态，无需其他特殊处理。以下措施有助于降低高危患者的对比剂AKI发生风险。

　　1. 暂停肾毒性药物：在对比剂给药前数日，应尽可能暂停应用非类固醇类抗炎药、神经钙蛋白抑制剂、大剂量髓袢利尿剂、氨基糖苷类药物和其他肾毒性药物。在所有应用对比剂的手术前，应常规暂停使用二甲双胍。

　　2. 扩容水化：水化可明确降低对比剂肾病发生率。

　　3. 掌握对比剂用量：有明显CKD者，诊断性导管术计划应用的对比剂剂量应<30 ml，如继而进行PCI治疗，对比剂的合理用量应<100 ml。

　　4. 合理选择对比剂：对于拟行血管造影的慢性肾功能不全患者，应选用非离子型等渗或低渗对比剂。

　　5. 选择给药途径：大量证据表明，经动脉途径注射对比剂的患者，对比剂AKI发生率高于经静脉途径注射者。

　　6. 透析和血液滤过：透析治疗可清除对比剂，但目前尚无临床证据证明预防性透析可降低AKI发生风险。此外，血液滤过治疗的高额费用、开展地点的限制（须在重症监护病房进行）和相关不良反应等均会限制此项预防措施的应用。

　　目前尚无药理学制剂可确切并有效地预防AKI。

　　对比剂选择策略

　　对比剂应用研究领域的热点之一为比较等渗和低渗对比剂用于高危患者的效果差异。早期高危患者应用对比剂的肾脏毒性研究（NEPHRIC）结果提示，对于肾功能不全的高危患者，建议应用非离子等渗对比剂。

　　随后RECOVER（单中心研究）等多项研究结果和荟萃分析同样支持上述观点。然而，最近评估甲磺酸非诺多泮预防对比剂诱导肾病的CONTRAST研究（对照多中心研究）和 CARE研究（迄今最大的一项在高危人群中比较等渗和低渗对比剂肾脏耐受性的多中心、前瞻性、随机、双盲研究）结果却提示，在肾脏功能受损的人群中应用等渗和低渗对比剂后，AKI发生率无明显差异。提示渗透压和黏度作为对比剂的重要特性，在对比剂致AKI方面可能具有显著作用。