糖尿病肾病 第一大并发症的综合防治

　　一、糖尿病肾病病因未明，危害极大

　　糖尿病肾病通常指糖尿病引起的肾脏组织硬化。发病早期肾功能往往是正常的，没有明显的临床表现，难以及时发现。一旦进展为临床糖尿病肾病，肾功能则急剧恶化，需要进行腹透、血透和肾移植治疗。若不采取适当的干预措施，平均在5～10年内进展成为尿毒症。

　　糖尿病肾病可归入中医学不同病症范畴讨论，以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“精气下泄”、“ 虚损”等范畴；伴典型的多饮、多食、多尿，消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴；主要表现为水肿，肾功能不全者，当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴。五脏虚损、饮食不节、劳倦内伤是糖尿病发生的主要病因，感受外邪，情志不遂是糖尿病肾病的常见诱因。主要病位在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关，瘀血、水湿、痰浊是其主要兼挟之邪。

　　二、临床表现多样，起病隐匿

　　糖尿病肾病早期通常无特殊临床症状，只表现为糖尿病的症状，或伴有的大血管病变表现，如高血压等，尿中可有少量蛋白。

　　到了临床蛋白尿期，患者的尿液中持续且经常出现蛋白分子，临床表现变化幅度大。此期的肾脏不只局限于丢失小分子的蛋白质（如白蛋白），大分子的蛋白质也可以被滤出。糖尿病患者从糖尿病发病到出现蛋白尿，尿蛋白可增加5～20倍以上。蛋白尿的出现和程度可以预示结局，每天尿中蛋白总量超过３克，预示结局不好。

　　进入尿毒症期，由于肾脏损害可连累到心、脑、肺、肝等多个脏器，临床表现也多种多样。

　　三、早期发现，及时诊断

　　糖尿病肾病早期缺乏明显的临床症状。一旦出现临床蛋白尿，病情的发展便不可逆，持续性蛋白尿平均6年进展到死亡，早诊断尤为重要 。普遍认可的早期诊断标准是持续性微量白蛋白尿。方法是在1～6个月内收集3次全天的尿液，其中2次的尿蛋白达到20～200mg/分钟(或30～300mg/24小时)，或者3次以上的全天尿液中，测定白蛋白排泄率平均值在上述范围之内，可以确定有持续性白蛋白尿，即患有早期糖尿病肾病。当蛋白尿>0.5g/24小时时进入临床肾病期。

　　四、提倡中西医结合，综合治疗

　　（一）西医治疗

　　糖尿病肾病的治疗是一项综合、复杂而又长期的治疗。以下只强调几点：

　　１.代谢控制对早期糖尿病肾病及肾病前的糖尿病患者纠正代谢紊乱，控制血糖在理想水平，可能逆转肾脏损害，预防肾病发生。

　　２.饮食治疗 主要是蛋白质摄入量的限制。限制蛋白质摄入量至每日0.6g～0.8g/kg(或热量的10%以下)。伴浮肿及高血压者应限制钠盐(每日3～4g)。

　　３.早期使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）大量研究证实，以卡托普利为代表的ACEI类药物能使糖尿病肾病患者的蛋白尿排出量减少，保护肾脏功能，为目前糖尿病肾病的首选药物。ACEI在整个糖尿病肾病病程的各个阶段均有应用价值。但长期使用ACEI可使血钾升高。治疗初期会使血压明显下降，故初始量应以小剂量开始。早期肾病应用时剂量可偏大，对于严重的肾病患者或伴肾动脉狭窄者应慎用。

　　４.降血压治疗 降压治疗可使肾小球滤过率恢复正常或得到改善，并可使尿蛋白排出量减少。血压≥140/90mmHg应开始降压治疗。老年人的血压应控制在140mm/90mmHg以下，年轻患者最好控制在130～140/80～85mmHg左右，因为低水平的收缩压可以延缓糖尿病肾病的进程。近年来多采用ACEI与利尿剂、或与钙通道阻滞剂联合应用。

　　（二）中医药治疗

　　主要以辨证分型论治为主，方法如下：

　　①肺胃两虚型：主要表现为气短自汗，倦怠乏力，纳少腹胀，胃脘不适，咽干舌燥，平素易感冒，舌淡胖大边有齿痕，苔薄白，脉虚细。治宜益气养阴，补益肺气。补肺汤、益胃汤加减（太子参、生黄芪、生地、五味子、桑白皮、北沙参、麦冬、玉竹等）。

　　②心脾两虚型：主要表现为倦怠乏力，失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，食纳不佳，舌淡脉虚细。 治宜益气养阴，补益心脾。人参归脾汤加减（党参、生黄芪、炒白术、远志、炒枣仁、当归、茯神、木香等）。

　　③脾肾气虚型：主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。治宜健脾固肾。六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减（党参、生黄芪、炒白术、金樱子、芡实、白术、茯苓、山药、黄精、菟丝子、百合、枇杷叶等）。

　　④气阴两虚型：主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。 治宜益气养阴，参芪地黄汤加减（太子参、生黄芪、生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮等）。

　　⑤阴阳两虚型：主要表现为面色恍白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。宜阴阳双补，桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减（党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾。水肿加牛膝、车前子、防己等）。

　　⑥肝肾阴虚型：主要表现为头晕头痛，急躁易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。 治宜补益肝肾，滋阴潜阳，杞菊地黄汤加减（枸杞子、菊花、生地黄，山药、山萸肉、茯苓、丹皮等）。

　　⑦脾阳不振型：主要表现为倦怠乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。 治宜温补脾阳，利水消肿。实脾饮加减（茯苓、炒白术、炒苍术、木瓜、大腹皮、草豆蔻、厚朴、桂枝、木香、猪苓、制附片等。）

　　⑧肾阳虚亏型：主要表现为面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。治宜温补肾阳，利水消肿。苓桂术甘汤合真武汤加减（附子、肉桂、党参、葶苈子、茯苓、泽泻、大腹皮、五加皮、白术、生姜等）。

　　⑨阳虚水泛型：主要表现为全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。治宜温阳利水，逐毒降逆，大黄附子汤加减（附子、生大黄、半夏、生姜、砂仁、藿香、木香、苍术、厚朴等）。