守护糖尿病患者的“心灵窗户”

　　眼睛是“心灵的窗户”，但糖尿病患者想要始终保持这扇窗户的明亮却绝非易事。根据国内外调查结果和我中心上万例糖尿病数据库病例分析显示，约1/3糖尿病患者合并眼底病变，糖尿病占发达国家致盲原因的首位。糖尿病眼底病变的特点是发病率高、诊断容易、治疗有效。由于全社会重视糖尿病的防治，糖尿病确诊时间相对提前，患者确诊时血糖水平较前相对下降，加之治疗上普遍重视了血糖、血压和血脂的多重达标，因此近10余年来，严重眼底病变（如增殖性眼底病变和糖尿病性失明）明显减少，但眼底病变仍是糖尿病最常见的并发症之一，威胁患者视力和生活质量。

　　眼底检查：反映病情、协助鉴别

　　眼底病变是反映糖尿病微血管并发症的一扇窗户，医生通过眼底检查能够了解微血管并发症的程度及病程，甚至进行鉴别诊断。例如，一例新近确诊的糖尿病患者若合并明确的眼底病变，则其糖尿病病史可能长达5年以上。再如，当医生难以明确一例同时确诊高血压和糖尿病患者的蛋白尿病因时，若患者合并眼底病变，尤其是较严重的眼底病变，则提示蛋白尿与糖尿病更有关；若患者眼底检查结果正常，则提示蛋白尿与高血压更有关。

　　治与不治：预后不同、差异明显

　　糖尿病眼底病变不同于其他糖尿病微血管并发症（如肾病和神经病）的一个关键点是治疗有效，即使病变发展至较严重程度，仍有明确的治疗方法。对于轻度非增殖性眼底病变，长期有效稳定控制血糖有可能逆转病变，如微血管瘤的消退。对于黄斑水肿和增殖期或增殖前期病变，激光治疗可以阻止或延缓病变发展，使患者免于失明。

　　笔者多年前曾诊治过一例肾功能衰竭的糖尿病患者，该患者合并严重的眼底病变，右眼接受过激光治疗，而左眼则没有。该患者收入病房时左眼已经失明，而右眼保持一定视力，提示眼底病变“治与不治”的明显差别。此外，对于更严重的导致失明的视网膜脱离，也可以通过玻璃体切割术而复明。

　　积极筛查：危险人群、重点关注

　　对于糖尿病专科医师，重要职责在于积极控制糖尿病，同时及时发现糖尿病眼底病变，并尽快转诊需要眼科治疗的患者，从而改善和延缓患者眼底病变的进程。合并以下危险因素的糖尿病患者最有可能合并糖尿病眼底病变，是筛查的重点对象。

　　糖尿病病程长，如5年以上。糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病发生时年龄和病期有关。在确诊年龄为0~19岁、20~39岁和40岁以上糖尿病患者中，10年后发生视网膜病变的几率分别为7%、10%和25%。因此，所有门诊治疗的糖尿病患者均应被记录确诊时年龄和出生日期。

　　其他部位出现小血管病变者，尤其是肾脏病变。

　　高血压患者。

　　血糖控制长期不佳者。

　　妊娠糖尿病患者和口服避孕药者。

　　吸烟患者。

　　检查频度：合理间隔、及时发现

　　每例患者确诊时均应检查眼底。

　　若患者主诉视觉症状，如眼前有黑的“漂浮物”、“蝌蚪”或“蜘蛛”，应检查眼底。

　　1型糖尿病患者通常在糖尿病发生数周内很难发现视网膜病变，故确诊时年龄≤19岁者应当即检查眼底，如眼底正常，以后每５年复查1次，待10年后每年复查1次；确诊时年龄≥20岁者也应当即查眼底，如眼底正常，3年后每年复查1次。

　　2型糖尿病患者在诊断前数年可能已患糖尿病，诊断时可能已有相当明显的视网膜病变。这些患者应当即检查眼底，如眼底正常，3年后每年复查1次。凡存在糖尿病肾病、高血压、吸烟等危险因素者，更需要经常检查眼底。

　　防治措施：综合干预、专科治疗

　　良好控制血糖、血压和血脂，尤其值得指出的是，对于防治糖尿病眼底病变而言，控制高血压的重要性绝不亚于控制高血糖，因为即使血压轻度升高也会明显加速和加重眼底病变的发生、发展。

　　定期复查，及早发现眼底病变，必要时尽快转诊至眼科。

　　鼓励患者戒烟。

　　必要时行激光或玻璃体切割手术。

　　糖尿病专科医生不同于眼科医生，不直接开展糖尿病眼底病变治疗。然而，糖尿病患者的防盲工作必须从糖尿病专科医师接诊患者开始，并且应积极与眼科医生合作。唯有如此，才能及早筛查、发现和治疗糖尿病眼底病变，取得最佳疗效。