肝癌破裂出血及处理

　　原发性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，发生率约5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于本病发病突然、急剧，且常伴休克，故其治疗困难，预后较差，如不积极救治，多数病人迅速死亡。

　　一、治 疗

　　肿癌破裂出血往往急剧、凶险，需要立刻抢救，同时或病情稳定后应积极考虑针对肝内原发病灶的治疗。

　　（一）非手术治疗

　　1、紧急处理 出血量较小者。应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。

　　2、补充血容量 出血较小者可仅予补充晶体液，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人，应及时予输注新鲜血，或进行成分输血。

　　（二）手术治疗

　　该症病情凶险，死亡率高，凡符合手术指征者应立即手术治疗。

　　手术指征：

　　（1）患者一般情况尚好，年龄在60岁以下；

　　（2）明确为肝癌破裂出血，伴休克，短期内血红蛋白迅速下降；

　　（3）不能排除其他原因出血，或其他急腹症需要手术探查者；

　　（4）肝代偿功能尚好，尤肝性脑病。大量腹水或其他重要脏器功能障碍，估计能作肿瘤切除或其他有效治疗。

　　（三） 中医治疗

　　本病发病急骤，病情凶险，死亡率高，采用中医治疗者尚少见。

　　二、发生机制

　　肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，尤其合并有肝硬化者，弥漫型肝癌少见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为肝包膜下出血，一种为穿破包膜进人腹腔，后者病情进展迅速，死亡率极高。

　　肝癌自发破裂可能与下列因素有关：

　　（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血；

　　（2）肿瘤直接侵蚀血管出血；

　　（3）肿瘤破溃或液化后合并感染；

　　（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血；

　　（5）肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一；

　　（6）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血

　　三、临床表现

　　（一）肝癌的一般表现

　　肝肿大、肝区痛。腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌，或正接受治疗，少部分以破裂出血为首发症状。

　　（二）出血表现

　　肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。

　　四、诊 断

　　本病的诊断一般不难，尤其是肝癌诊断已明确且出血量较大者。如出血量较少时，诊断较为困难，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出现或用力后出现右上腹痛或失血性休克及弥漫性腹膜炎的表现时，应警惕本病的可能。诊断性腹穿、CT、B超等检查，尤其是诊断性腹穿对本病的诊断意义较大，因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿。对于肝癌诊断尚未明确的患者，突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血。本病的诊断可参考以下诊断标准：

　　1、有严重肝功能损害表现，AFP阳性。

　　2、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达100%，腹腔穿刺液AFP胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细胞呈阳性表现。

　　3、血红蛋白水平进行性下降，常在90g/L以下。

　　4、B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、腹腔内出血。

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