骨关节炎的西医治疗

西医治疗

传统治疗OA的方法并不试图控制疾病的进展，而是重点控制疼痛症状。随着近年来风湿病学的迅速发展，特别是基于OA病理学机制的治疗学研究，为OA患者提供了更多的治疗选择，特别是疾病修饰骨关节炎药物 （ disease-modifying osteoarthritis drugs， DMOADs） 和靶向治疗药物的研究，为今后治愈OA带来希望。拟从以下3个方面结合近年来有关循证医学证据，对OA的现代治疗进行简要讨论。

1。 非药物疗法

（1）患者教育 与类风湿关节炎一样，患者教育是OA治疗的第一步。应提供关于OA的常识，帮助患者树立治疗信心。对因为疼痛或关节功能障碍导致日常生活改变及抑郁、睡眠障碍等情感障碍者，应进行心理学和社会干预。

（2）减轻体重和锻炼 肥胖是导致膝OA的重要危险因素之一。减轻体重、加强相关肌肉力量的运动可减轻关节疼痛症状，改善关节功能障碍，制定一个详细的循序渐进的锻炼方案应该是大多数膝和髋关节OA患者治疗计划的一部分。为维持关节活动度，患者应主动进行关节非负荷性屈伸和旋转等运动，每日锻炼3次左右。有氧代谢运动的特点是强度低、有节奏、不中断和持续时间较长，能增强耐力和日常活动能力，不仅有利于缓解骨关节炎的症状，还可预防心脑血管疾病及消除抑郁和焦虑等，包括散步、游泳、骑车和跳舞等。不同患者应着重不同的锻炼，如膝骨关节炎患者可选择游泳，也可进行适当的散步；颈椎和腰椎骨关节炎患者可进行轻柔的颈和腰部活动，

（3）矫形器材 对膝关节OA患者来说， 矫形器 （包括鞋内垫、支架、拐杖等） 能显著减轻疼痛、改善功能。

（4）物理治疗 理疗在OA的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。包括磁疗、热疗、经皮电刺激、针灸、瑜伽等。急性期理疗以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期理疗以增强局部血液循环、改善关节功能为主。此外， 临床观察发现， 瑜伽亦能缓解手OA的临床症状。

2。 药物疗法

（1）外用药物 目前应用最广泛的外用药物为非甾体抗炎药（NSA1Ds）的外用制剂和辣椒碱制剂。对双氯芬酸钠乳胶剂的研究显示其对OA的镇痛疗效优于安慰剂；辣椒碱是从红椒中提取的镇痛有效成分，通过可逆性耗竭神经元的P物质（一种能使血管扩张的神经肽）而发挥镇痛作用。随机双盲对照临床试验证实，辣椒碱软膏可使部分手和膝关节OA患者的疼痛获得明显缓解，每天局部涂抹3~4次，2~3天后有较好疗效，最大疗效在第3~4周出现。常见不良反应为局部烧灼感或刺痛感，一般治疗10天后自然消失。

（2）关节腔注射药物

① 糖皮质激素 所有类型的OA一般均不选择肾上腺皮质激素类药物作为全身用药，但关节有急性炎症表现及关节周围滑囊炎、肌腱炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。由于此类制剂可掩盖疼痛而使关节使用过度，或因药物对软骨的直接损害作用而加重关节的破坏，故慎用于负重关节。注射本身也可损伤软骨，因此不宜反复使用。关节腔注射的药物有得宝松（Diprospan），每支含有5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸酰钠盐，一般大关节注射0.5～1ml，中小关节 0.25～0.5 ml可缓解疼痛和僵硬的症状；利美达松（Limethason）每支含地塞米松棕榈酸盐4mg，地塞米松棕榈酸酯在体内经脂酶缓慢水解生成活性代谢产物地塞米松，产生持久的抗炎作用。具有用量少、作用持久的优点。1ml相当于地塞米松2.5mg，注射0.25～1ml，注射一次疗效可维持2～4周，同一关节重复使用每年不得超过3次，每次间隔时间不得短于2个月。

② 透明质酸衍生物 透明质酸是关节软骨基质和滑膜表层的主要成分，可以改善滑液粘弹性，调节细胞活性，刺激滑膜细胞产生滑液，诱导蛋白聚糖聚集和合成，维持关节软骨基质结构和功能。这类药物关节内注射是通过其抗炎、润滑、镇痛及促进滑膜细胞产生正常的透明质酸等作用而对OA患者有益。临床观察显示，OA患者关节内注射透明质酸可长期缓解疼痛、改善关节活动度，缓解疼痛的效果与关节内注射糖皮质激素的效果相当或更佳。本品适用于对非药物治疗和止痛剂无效的骨关节炎，尤适用于对非甾体抗炎药有禁忌证、疗效不佳或有不良反应者。对晚期患者或关节腔大量积液及过度肥胖者疗效较差。目前国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液，关节腔注射 2ml，每周1次，共5次。进口产品有欣维可（synvisc，hyaluronate），关节腔注射2 ml，每周1次，3次为一疗程。负重关节注射后前两天宜控制活动，以免药物渗出关节囊，引起局部肿痛。作用一般出现于治疗后一周内，维持时间可长达6个月或更长时间。不良反应轻微，仅有短暂的注射部位轻中度疼痛。需要强调的是，关节穿刺和抽吸应采用无菌技术，关节液应送验细胞计数，疑有感染者做革兰染色和细菌培养。

（3）口服药物

① 非甾体抗炎药（NSA1Ds） NSA1Ds是指一大类不含皮质激素、具有抗炎、止痛和解热作用的药物，是治疗OA的最常用处方药。具体药物及用法见本书第二章第六节。

这类药物通过抑制环氧合酶（COX-1和COX-2）而发挥镇痛、抗炎作用，对于OA的炎性表现如关节疼痛、肿胀、积液及活动受限有较好的治疗效果。临床上适用于对对乙酰氨基酚无效、有关节炎症的中重度骨关节炎。可选用选择性COX-2抑制剂或非选择性非甾体抗炎药+米索前列醇或质子泵抑制剂。

NSA1Ds的使用原则 a。剂量个体化，应明确即使按体重给药，仍可因个体差异而使血中药物浓度各不相同。应结合临床对不同患者选择不同剂量。老年人宜用半衰期短的药物。b。 中、小剂量NSA1Ds有退热止痛作用，而大剂量才有抗炎作用。c。通常选用一种NSA1Ds，在足量使用2~3周后无效，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。d。不推荐同时使用两种NSA1Ds，因为疗效不增加，而不良反应增加。e。在选用一系列NSA1Ds后，如未出现有突出疗效，可选用便宜和安全的药物。f。有2~3种胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物。g。具有一种肾脏危险因素时，选用合适的NSA1Ds（如舒林酸），有两种以上肾脏危险因素时，避免使用NSA1Ds。h。用NSA1Ds时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻断药可降低NSA1Ds药效；应用抗凝剂时避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意防止洋地黄中毒。

NSA1Ds的胃肠道不良反应主要表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血，上消化道出血的危险因素包括：a。年龄≥65岁；b。正在口服肾上腺皮质激素；c。有消化道溃疡病史；d。正在用抗凝剂；e。吸烟或酗酒史等。防治可选用抗酸药如：水杨酸铋、组胺受体阻滞药、前列腺素类似物及硫糖铝等都对胃粘膜有保护作用，或选用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。

NSA1Ds的肾脏不良反应的机制在于引起肾脏灌注和肾小球滤过率的下降，前列腺素E2、前列腺素I2可以扩张血管，抑制肾小管对血管紧张素的反应，维持肾血流量。NSA1Ds抑制前列腺素合成，使得肾灌注不能得以维持，可发生轻微的水钠潴留、高血钾，甚至急性肾功能不全、间质性肾炎及肾坏死等。肾脏不良反应的危险因素包括：a。年龄大于60岁；b。动脉硬化或同时服用利尿剂者；c。血肌酐>177.8μmol/L，肾功能下降者；d。肾低灌注：如低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心力衰竭、使用利尿剂等。相对而言舒林酸比其他NSA1Ds对肾脏的不良反应小一些，可用于肾功能轻度损害的患者。也有人认为当存在肾脏危险因素时应避免使用所有NSA1Ds。

NSA1Ds尚有其他对中枢神经系统、血液系统、皮肤和肝脏等的不良反应，这些不良反应的发生常与剂量有关。少数患者发生过敏反应，如风疹、过敏性鼻炎、哮喘，这与剂量无关。常见的中枢神经症状有嗜睡、神志恍惚、精神忧郁等。对正在抗凝治疗的患者应避免使用NSA1Ds，因NSA1Ds与血浆蛋白结合可替代华法林与蛋白结合的位点，从而增加华法林的抗凝效应。手术前2周应停用阿司匹林，在必须使用NSA1Ds时，可选用布洛芬、托美丁等，因它们在24小时内完全排出，且对血小板的凝集作用很小。NSA1Ds对肝脏的毒性作用较小，15%的患者服用NSA1Ds后可有血清转氨酶水平升高，胆红素增多，凝血活酶时间延长，但严重的肝功损害少见，停药后可恢复正常。其他可发生粒细胞缺乏、恶性贫血等。

② 非阿片类镇痛药 近年的美国风湿病学会（ACR）和中华医学会风湿病学分会的OA治疗指南都把对乙酰氨基酚作为治疗OA的首选药物。可以取得如同应用NSA1Ds一样的止痛效果而减少NSA1Ds所致的副作用，对老年患者、儿童、妊娠和哺乳妇女较为安全。但它没有明显的抗炎作用，有明显炎症的OA则效果不如NSA1Ds，在缓解休息痛与运动痛方面亦不如NSA1Ds。对于轻中度疼痛的OA患者，可应用对乙酰氨基酚0.3～0.6g，每日2～3次，日剂量最多不超过4g，不宜长期使用。如疗效不佳，可配合局部涂抹止痛药或改用及加用NSA1Ds，但临床上也会出现一些不良反应。因其可延长华法林的半衰期，故与华法林同用的患者要监测凝血酶原时间。

③ 阿片类镇痛药 对非药物和药物干预无反应的部分OA患者可考虑使用阿片类镇痛药，如可待因、盐酸曲马多。一项比较研究证实，可待因和盐酸曲马多分别联合对乙酰氨基酚缓解 OA疼痛的疗效相当，但可待因联合对乙酰氨基酚组的嗜睡不良反应发生率较高。曲马多作用于阿片受体，效果温和，无明显成瘾性，单独应用亦可缓解骨关节炎的症状，适用于中重度疼痛患者，剂量为200~300 mg/d，分4次给药，可有恶心、呕吐、眩晕、困倦和便秘等副作用，为减少其不良反应，应以低剂量开始治疗，如每天25mg/d，以后逐渐增加剂量。

④ 营养药物 OA的一种有吸引力的治疗是营养疗法。最流行的营养剂包括硫酸氨基葡萄糖和软骨素复合物。硫酸氨基葡萄糖是由硫酸角质素和透明质酸组成的氨基己糖成分。外源性硫酸氨基葡萄糖可选择性地作用于关节软骨和骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖和透明质酸，补充软骨基质的丢失成分，反馈性促进软骨细胞功能，抑制胶原酶和磷脂酶A2对关节软骨的破坏，防止损伤细胞产生超氧化物自由基，并可抑制基质金属蛋白酶的表达，从而促进软骨的修复，防止NSA1Ds 和糖皮质激素对软骨的损害，抑制炎症过程，延缓骨关节炎的发展，缓解疼痛，改善关节活动。本品口服易吸收，0.25~0.5g，1天3次，连服12周，治疗2周后症状改善，对硫酸氨基葡萄糖过敏者禁用。间隔半年左右可重复一个疗程。国外报道有连续使用本品3年可使早期病变得以修复的病例。其安全性较好，无明显不良反应。主要是轻度恶心、便秘和嗜睡。与其他药物如抗生素或抗抑郁药并用均无相互作用。硫酸软骨素是软骨基质及滑液的多种聚氨基葡萄糖的主要成分，在关节软骨及关节组织中具有多种生理学作用。可刺激蛋白多糖的合成和软骨细胞的生长，抑制软骨中多种蛋白酶的活性，促进软骨细胞的生长。在美国作为食品应用，常规服用剂量是1200mg，每日1次，长期服用。

⑤ 修饰结构或改善病情药（DMOADs） 近年来， 有关DMOADs的研究为OA的治疗带来曙光。药物包括双醋瑞因、双膦酸盐、多西环素等。

双醋瑞因是一种新的白细胞介素-1抑制剂，属蒽醌类大黄属二乙酰衍生物，化学名为二乙酰二氢蒽。双醋瑞因及其代谢产物大黄酸可抑制白细胞介素-1家族中降解性细胞因子（尤其是白细胞介素-1β）和白细胞介素-1受体拮抗剂的合成与活性。还同时抑制白细胞介素-6和其他细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白三烯的作用，从炎症源头抑制炎症级联反应，抑制使软骨降解的基质金属蛋白酶及其他蛋白酶的合成，抑制诱导型一氧化氮合成酶的合成表达，减低游离一氧化氮浓度，具有止痛、抗炎及退热作用，同时可刺激转化生长因子-β的生成，刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复。本药主要用于治疗骨关节炎，是一种改善骨关节炎症状和病情的慢作用药。常规服用剂量是每次50 mg，每日2次，饭后服用，每个疗程不少于3个月。该药起效慢，通常于治疗2~4周后开始显效，4~6周效果明显，并维持于整个治疗期。大多数患者在经过 6个月治疗后，其疗效至少可维持到停药后2个月。由于前2周可能引起轻度腹泻，因此建议在治疗前4周每日50 mg，晚餐后口服，患者对药物适应后，剂量增加至每日100 mg。由于该药起效慢，建议在给药的前2~4周可与其他止痛药或NSA1Ds联合应用。其不良反应少，包括轻度腹泻、上腹疼痛、恶心呕吐等。服用双醋瑞因偶尔会导致尿色变黄，是药物代谢产物通过尿液排出所致。目前认为该药具有良好疗效和安全性。

双膦酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，改善糖蛋白的聚集，使软骨层增厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。目前用于临床的新一代双磷酸盐药物有氯钾双膦酸二钠、帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠等。上述药物比第一代双膦酸盐药物更缓和，较少产生影响骨矿化的不良反应。帕米膦酸钠一般是30~90 mg单剂量静脉注射，作用持续一年以上。阿仑膦酸钠是我国已大量上市的双膦酸盐药物，推荐剂量是70mg/w共6个月。上述治疗中均需注意血钙、磷的变化。

多西环素是一种基质金属蛋白酶抑制剂，能显著抑制骨关节炎患者软骨中明胶酶和胶原酶的活性，从而减轻软骨破坏程度，促进软骨修复。用法为每次100 mg口服，每日1~2次。

⑥ 维生素 维生素C、D、E是强大的抗氧化剂。有研究显示，食用含维生素C低的饮食可明显增加膝关节骨关节炎的放射线进展及疼痛，摄入较大剂量的维生素C可减缓膝骨关节炎的进展。每天服用0.15g可使发生骨关节炎的危险性下降3倍。这可能与维生素C对合成Ⅱ型胶原发挥作用有关。维生素E在体外可抑制花生四烯酸的形成及抑制脂加氧酶活性，回顾性研究提示它能改善骨关节炎患者的症状。

3。外科治疗

对严重的OA，内科保守治疗无效，日常活动进行性受限的患者，需接受骨科手术治疗。

（1）关节腔清洗和软骨成形术 应用关节镜进行关节腔灌洗清理术和软骨成形术可去除炎性介质、纤维素、变性软骨和半月板碎片，改善患者的关节症状。

（2）人工关节置换术 在髋膝骨OA后期的治疗中，髋膝关节置换术已成为常规手术。人工关节材料、关节设计、手术设计是治疗成功的关键。

（3）移植 包括软组织移植和软骨移植。软组织移植治疗骨关节炎通常包括做关节清理术后用筋膜、肌肉、肌腱或骨膜、软骨膜移植于清理或切除的关节表面。软组织移植的成功不仅依赖于关节畸形的严重程度，移植组织的类别，同时也需要术后进行功能锻炼。这种手术常用于上肢，许多患者术后疼痛有效减轻并保留部分功能。与软组织移植相比，软骨移植有明显的优点，如具有软骨相同的结构和性能。临床已用自体关节软骨移植治疗损伤的关节面，但由于其来源有限，临床大多用异体软骨。