重视肝硬化腹水的规范化治疗

腹水（ascites）是肝硬化常见的并发症之一，其出现往往提示预后不良。肝硬化腹水患者1年病死率约为15%，5年病死率高达44%。提高腹水的诊治水平，对于延长肝硬化患者生命，改善其生活质量具有重要意义。近年来，随着基础研究的进展，新药物、新技术在临床使用经验的增加，人们对腹水的认识逐渐深入，近期针对肝硬化腹水的处理也有一些新观念。

一、重视肝硬化的基础治疗

腹水是肝硬化进展的重要表现之一，其出现表明肝功能进入失代偿期，因此针对肝硬化的治疗是腹水治疗的基础。众所周知，去除病因是治疗肝硬化最有效的措施。大量研究表明，戒酒可显著改善酒精性肝硬化患者的预后。但对HBV和HCV等导致的肝硬化，尽管近年来抗病毒治疗也取得较大进展，有效延缓甚至部分逆转了肝硬化进程，但抗病毒治疗对病毒性肝炎引起的肝硬化预后的改善仍远逊于戒酒之于酒精性肝硬化。

由于存在广泛的糖、脂、蛋白质代谢异常，约有30%的肝硬化患者存在不周程度的营养不良，而严重营养不良者生存期明显缩短。腹水患者因并存高动力循环状态和大量放腹水导致的蛋白丢失，出现营养不良的概率更高。

但迄今为止国内外对肝硬化营养方面的研究仍相当薄弱。目前主张对肝硬化腹水患者，应充分补充营养，鼓励少量多餐，建议每天摄入总热量146.4~167.4kj/kg，其中蛋白质摄入量应达1.2~1.5 g/kg。

此外，也有研究认为，睡前进餐并适当补充支链氨基酸有助于提高血清白蛋白水平，改善能量代谢，提高生活质量。针对国内大量慢性肝病患者，如何结合中国人饮食习惯，提高其营养状态，改善预后，是一个值得关注的问题。

肝硬化患者的血压是另一个值得重视的问题。很多肝硬化患者在进入失代偿期之前已有高血压，尤其是肥胖和非酒精性脂肪性肝炎患者。这些患者在失代偿期血压常恢复正常，这可能是肝硬化的惟一“好处”。近年来研究发现，动脉血压是肝硬化患者预后的独立危险因素，平均动脉压>82 mm Hg（1mm Hg =0.133 kPa）患者1年生存率（70%）显著高于平均动脉压≤82 mm Hg患者（40%）。

由于血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及受体阻滞剂等降低血压的药物可降低肝硬化患者生存率，因此均应尽量避免使用。如确实需要服用，应密切监测血压和肾功能，以免发生肾功能衰竭。NSAID亦可减少肝硬化患者尿钠排泄，从而导致氮质血症，增加患者病死率，故用药前应审慎评估用药利弊，当心脑血管风险超过胃肠道出血和氮质血症时，方可服用小剂量阿司匹林。

二、科学处理肝硬化患者的钠水潴留

钠水潴留是肝硬化腹水形成的病理生理基础。约半数的肝硬化腹水患者存在低钠血症，临床医师常建议患者限制水的摄入。事实上，由于严重低钠相对少见，严格限水（1 L/d）仅能改善小部分患者的血钠水平，且大部分患者也无法耐受严格限水，因此，除非血钠水平低于125 mmol/L，否则无需建议患者限制水的摄入。

补钠和限钠一直是一个争论不休的老话题。长期以来，国内外都有学者认为肝硬化腹水不必限制钠的摄入，甚至有主张应该适当补钠。但已有大量研究证实，限钠治疗约能改善10%~20%肝硬化腹水患者，特别是初发型腹水患者的钠水潴留状态，明显缩短腹水消退时间，减少腹水复发风险，因此适度限钠仍应作为腹水的一线治疗方案。不过，目前研究认为，过度限钠有导致营养不良的潜在危险，并不可取，应适度限钠（80~120mmol/d钠或4.6~6.9 g/d食盐）并配合利尿剂治疗。

对于中国人而言，每天不加盐饮食的含钠量约40~50 mmol（相当于钠1 g，或食盐2.5 g左右），80~100mmol/d的钠摄取量相当于每天烹调食物中加入食盐2~3g或酱油10~15 mI。当然，限钠会进一步加重多数患者已有的食欲减退，也可能增加低钠血症的发生率。至于限钠能否延长患者的生存期尚无定论，对尚未出现腹水的患者也无预防性限钠的必要。而对腹水伴严重低钠血症是否应该补钠，目前尚无明确推荐意见。

由于多数肝硬化低钠血症发生缓慢，并无显著症状，而补充高渗NaCI溶液导致血钠水平迅速上升所导致并发症的风险远远超过低钠血症本身的危害，故而一般不推荐使用高渗NaCI溶液。但若血钠水平<110mmol/L或下降过快，可适当补充高渗NaCI溶液。值得注意的是，在补钠过程中应严密监测患者尿量、体征和电解质水平，24 h血钠上升速度不应超过12 mmol/L，以免过度加重循环负荷或导致神经系统损害。

三、规范肝硬化腹水处理中利尿剂的使用

利尿是肝硬化腹水的重要治疗措施，规范利尿剂使用有助于改善肝硬化患者预后。目前临床使用的利尿剂很多，但如何规范使用仍值得关注。