阴道后壁脱垂的病因和诊治

病因与诊断

直肠子宫陷凹（douglas窝）的前壁借腹膜、阴道壁及其结缔组织等与阴道顶端相隔，并由子宫骶骨韧带、主韧带等支持阴道顶端的位置及张力，当子宫骶骨韧带松弛或阴道直肠窝间隔膜张力下降时可使两侧子宫骶骨韧带间的阴道后穹窿突起，形成阴道上段脱垂（肠膨出）；膨出的疝袋内可有肠管、大网膜及腹水，但不会发生嵌顿。

阴道上段的肠膨出可分为先天性和后天性二类，后天性多由于子宫切除术中对子宫骶韧带处理不当，或分娩后耻骨尾骨肌纤维的松弛而伴随子宫脱垂发生。肠膨出轻者一般无症状；严重时患者有下坠感，用力或站立时感到有物自阴道内向下突出，卧床时消失。行三合诊检查时可感到在阴道较高部位自上而下有物膨出，在阴道与直肠的两指间有滑动的肠管可诊断为肠膨出。诊断时应注意与直肠膨出相鉴别。

肛提肌及其上下筋膜为骨盆底最坚韧的一层，阴道的中段在其间通过。肛提肌的最内侧为耻骨尾骨肌，耻骨尾骨肌在阴道及直肠两侧绕行，其部分肌纤维在阴道与直肠的间隔中交汇，维持着阴道中段的张力。

在分娩中阴道扩张过度使耻骨尾骨肌损伤，或年老体弱肌肉松弛都可使阴道后壁的张力减退，导致直肠前壁呈囊袋状向阴道内凸起，形成阴道后壁中段脱垂，即直肠膨出。分娩处理不当常造成会阴中心体的撕裂，如未进行修补或修补失败时会造成阴道口松弛。有阴道口松弛者也常合并阴道其他部位的松弛，尤其是直肠膨出。合并有阴道口松弛的直肠膨出可使其程度加重。较轻的直肠膨出患者多无不适，在使用腹压时会感到有物向阴道口膨出；较重者可有下坠感、阴道口有物膨出及排便不畅等；严重者可发生排便困难，有时须用手指伸入阴道向后壁加压方可排便。

检查时见阴道口宽大，嘱患者向下屏气用力，可见阴道后壁向阴道内隆起，指肛检查时指端可绕过中心体向前探入突向阴道的囊袋内，诊断多不困难。直肠膨出合并肠膨出者，进行阴道窥器检查时，在退出窥器的过程中同时嘱患者向下屏气用力，可见到在肠膨出与直肠膨出之间有一分界沟。直肠膨出的程度可分为：轻度：患者向下屏气用力时有明显阴道后壁突起；中度：患者向下屏气用力时阴道后壁隆起达处女膜痕处；重度：患者向下屏气用力时阴道后壁隆起突出到处女膜痕以外。

治疗

轻症阴道后壁脱垂的患者无须治疗。对较严重的肠膨出在行阴道后壁修补术时应注意在直肠前方与宫颈后方的疏松组织中找到疝出的腹膜袋，游离并大部切除，以可吸收线缝合疝囊并固定于宫颈后，并将两侧宫骶韧带向中线紧收缝合。对有排便困难、影响生活的直肠膨出者应行阴道后壁修补术，术中应注意紧缩过大膨出的直肠，对合两侧肛提肌（耻骨尾骨肌）边缘，缝合会阴重建会阴体。