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库欣综合征的检查项目有哪些

2014-06-01 19:41:43      家庭医生在线

库欣综合征(Cushings syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征,1912年,由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征,主要表现为满月脸多血质外貌、向心性肥胖痤疮紫纹、高血压,继发性糖尿病和骨质疏松等。那么,库欣综合征的检查项目有哪些?

1。糖皮质激素增高,昼夜的分泌节律消失。

(1)尿中17-羟皮质类固醇(17-OH)增高,大于20mg/24h,如超过25mg/24h,则诊断意义更大。

(2)尿中游离皮质醇(F)增高,超过110µg/24h,由于尿中F反映24h的皮质醇水平,受其他因素影响比血中皮质醇小,故诊断价值较高。

(3)血浆中皮质醇的基础值(早晨8时)增高,昼夜节律消失,正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律,一般早上8时分泌最高,下午4时为8时的一半,夜间12时为下午4时的一半,而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少,甚至更高,正常的昼夜分泌节律消失,当然在测定血中皮质醇时,要排除时差等因素对昼夜节律的影响,防止假库欣病。

2。血浆中的ACTH测定 可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病,ACTH也有昼夜分泌节律,早上8时最高(空腹基础值10~100pg/ml),晚上最低;库欣病病人ACTH的昼夜节律消失,肾上腺增生和异位ACTH综合征时,血浆中的ACTH测定值高于正常,特别是后者更加明显,通常大于200pg/ml;而肾上腺腺瘤或腺癌,由于自主地分泌皮质醇,对垂体的ACTH有明显的反馈抑制,其血浆中ACTH的测定值低于正常,ACTH测定值有时不太稳定,因ACTH为脉冲式分泌,血浆浓度变化大,且易受温度影响而被肽酶破坏,并易吸附在玻璃管壁上,所以要用带有肝素的塑料管收集血标本,低温送至实验室,还必须尽快分离血浆,冻存待测或尽早测定,ACTH增高有临床意义,ACTH低时则要排除操作时的影响因素。

3。小剂量地塞米松抑制试验

(1)午夜1mg法地塞米松抑制试验:午夜1次口服地塞米松1mg,次晨8时测血中的游离皮质醇(F),如比对照日下降50%,称可以抑制;不能抑制的,库欣综合征可能性较大,此法能鉴别出大部分的“库欣”与“非库欣”,而且方法简便,常被作为库欣综合征的筛选试验;假阳性反应可见于那些服过苯妥英钠,苯巴比妥,利福平等加速地塞米松代谢药物的病人,那些接受雌激素治疗或他莫昔芬(tamoxifen,可增加皮质醇结合蛋白)等的病人,以及患有内源性压抑的病人,因为存在假阳性,也有的医院做午夜1.5mg地塞米松抑制试验。

(2)2mg地塞米松2天法抑制试验(Liddle试验):连续2天口服地塞米松0.5mg,每6小时1次或0.75mg,每8小时1次,每天分别测服药后的血中游离皮质醇(F)与24h尿中的F,如果服药后血中的F,24h尿中的F比服药前降低50%以上,称可以抑制,则排除“库欣”的诊断;反之,可确诊为库欣综合征,再进一步做库欣的病因鉴别诊断,Liddle试验也存在15%~20%的假阳性反应,必须与24h尿中的F等结合在一起分析,以提高诊断的准确率。

4。大剂量地塞米松抑制试验(DST)

(1)8mg地塞米松2天法:连续2天服用地塞米松(2mg,每6小时1次),服药后的血中F和24h尿中的F与对照天相比下降50%。以上,为可以抑制,为增生型库欣,反之为不抑制,考虑为肾上腺皮质腺瘤或腺癌,异位ACTH综合征和某些结节性增生患者,可结合其他化验,试验,进一步鉴别。

(2)过夜8mg地塞米松抑制试验(DST)法:过夜8mg法为简化的大剂量DST,对库欣病的诊断敏感性为88%,而特异性略低,约60%,如果在服药前的8:00,8:30,9:00和服地塞米松后次晨7:00,8:00,9:00及10:00取血测ACTH及皮质醇,可改良过夜8mg DST,使敏感性提高。

5.CRH兴奋试验 对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人,可做CRH兴奋试验。

方法:用皮下埋管法开放静脉,先取血测ACTH作对照,然后注射CRH 1µg/kg或100µg/次,分别于注射前15min,注射后0,15,30,60min采血,测ACTH,结果如图1,腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F,反馈抑制垂体,故测定基础值低于正常人,注射CRH后无明显兴奋,即没有高峰,异位ACTH综合征时,血中ACTH不受CRH影响,故ACTH测定基础值很高,也没有兴奋高峰,而肾上腺皮质增生的病人,不论是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺弥漫性增生,还是结节性增生,其基础ACTH都较高,且能被CRH兴奋,注射CRH后ACTH有高峰值。

Kay等总结CRH兴奋试验的结果后提出:峰值比基值升高的百分率:ACTH>50%,血中的F>20%为阳性反应,提示垂体性库欣病,而ACTH升高<50%,血中F<20%为阴性反应,提示异位ACTH综合征,或肾上腺源性库欣综合征,但实践证实,肾上腺增生病时CRH试验存在10%的假阴性,目前有人提出联合运用精氨酸加压素(AVP)做CRH试验,我院曾用神经垂体后叶素(神经垂体素)替代AVP与CRH联合运用,做兴奋试验,发现于垂体性库欣(不论是双肾上腺弥漫性增生还是结节性增生)时,注射神经垂体后叶素与CRH后,ACTH都能升高,升高的绝对值超过20pg/ml,其血中F的升高绝对值超过7µg/dl,而肾上腺源性库欣(如肾上腺腺瘤)时.ACTH的增加值小于20pg/ml,血中F的增加值小于7/µg/dl。

6。其他试验

(1)美替拉酮(甲吡酮,化学名双吡啶异丙酮,Su4885,mitopirone,metyrapone)试验:

该药可抑制肾上腺皮质激素合成中所需的11-β-羟化酶,使11-脱氧皮质醇等中间产物增多,而皮质醇和皮质酮的合成减少,尿中17-生酮类固醇(17-KGS)或17-OHCS的排量显著增加。

方法:

口服法:美替拉酮2~3g/d,分4~6次口服,连服1~2天。

静脉滴注法:美替拉酮30mg/kg或1.5~2.0g加入500ml生理盐水中,4h滴完。

凡垂体-肾上腺皮质功能正常者,试验后24h尿中的17-KGS或17-OHCS比基值增高2倍以上,皮质增生的结果同上,而皮质肿瘤者分泌呈自主性,除少数腺瘤外,一般无反应,异源ACTH综合征者部分可增高。

(2)米非司酮(商品名:息隐,Ru486,mifepristone)兴奋试验:Ru486能竞争性地抑制糖皮质激素与其受体结合,与糖皮质激素受体的亲和力为地塞米松的3倍,故可阻断糖皮质激素对下丘脑-垂体的负反馈作用,使HPA系统兴奋。

其作用机制如下:

①正常的血中游离皮质醇(F)对中枢ACTH的反馈抑制机制,正常的糖皮质激素受体由3部分组成,即激素结合部位,DNA结合部位及抗原部位,在一般情况下,DNA结合部位被两个热休克蛋白HSP90封闭,当血中F与垂体ACTH细胞的糖皮质激素受体(胞浆受体)的激素结合部位结合后,能使封闭DNA结合部位的热休克蛋白(HSP90)脱落,使其DNA结合部位的位点暴露,进而使其能与细胞核中的DNA模板结合,兴奋转录合成一些抑制性的“酶”,抑制调控ACTH的转录与合成。

②米非司酮(Ru486)的作用机制,在正常人中,当一定量的Ru486竞争性地与受体的激素结合位点结合以后,不能使封闭DNA结合位点的热休克蛋白(HSP90)脱落,结果使其无法与细胞核中的DNA模板结合,转录合成的抑制性的“酶”就大大减少,使抑制调控ACTH合成的作用大大减弱,血中的ACTH就升高,F也相应的升高。

一日法的Ru486试验,即正常人用4mg/kgRu486,能使服药后的ACTH及皮质醇,比服药前对照天的基础值升高超过30%,库欣综合征患者,由于血中皮质醇增多,4mg/kg的Ru486不能完全竞争性地抑制皮质醇与其受体的结合,故反馈抑制的减弱幅度小,因而服药后ACTH及皮质醇(血,尿中的F)的值与服药前对照的基础值相比,不增高或升高<30%,称不能被兴奋,故该试验能鉴别“库欣”与“非库欣”。

也有人用日服5mg/kg的Ru486做试验,或3天法的Ru486试验,做库欣综合征的病因鉴别诊断,肾上腺增生患者的ACTH与皮质醇能被大剂量的Ru486(5mg/kg)兴奋而增高,而肾上腺腺瘤者无反应。

(3)静脉法地塞米松抑制试验:

①鉴别库欣和肥胖,给地塞米松5µg/(kg·h),从上午10时到下午3时,共静脉滴注5h,单纯性肥胖病人晚上7时血中的F就被抑制得很低,低于1.4µg/L,次晨8时的血中F仍受抑制,而库欣综合征病人的血中F在晚上7时不能被抑制到2.5µg/L,次晨8时的血中F要超过5µg/L。

②用于库欣综合征的鉴别诊断,用1mg/h的地塞米松连续静脉滴注,从上午11时到下午3时,持续滴注4h;正常人或单纯性肥胖者的血中F都能很快被抑制到低于3µg/dl,并保持抑制到次晨9时,而库欣综合征病人血中的F可下降到超过基础值的50%,但却很快出现“脱逸”现象,次晨9时的血中F值超过10g/dl,异位ACTH综合征及肾上腺自主分泌性腺瘤患者,在静脉法地塞米松抑制试验中不被抑制,到目前为止的研究,尚未能把轻度(或早期)库欣与肥胖压抑患者(假库欣)鉴别出来,也未能证明该试验方法是否比传统的,既简单又廉价的午夜1mg法地塞米松抑制试验更有诊断价值。

1.X线检查

(1)蝶鞍平片法或分层摄片法:由于库欣病患者的垂体肿瘤较小,平片法结果大多阴性,用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变,且敏感度差,准确性不大,但如发现蝶鞍增大,有助于垂体瘤的诊断。

(2)肾上腺X线法:对肾上腺占位性病变的定位有帮助,但不能鉴别结节性增生与腺瘤。

2.CT检查由于CT扫描的每1层约10mm,对于直径>10mm的垂体腺瘤,CT的分辨率良好,但对直径<10mm的垂体微腺瘤,CT有可能遗漏,阳性率可达60%,所以CT,未发现垂体瘤者,不能排除微腺瘤的可能。

对肾上腺增生与腺瘤的检查,CT的作用大,分辨率好,因为肾上腺腺瘤的直径往往>2cm。

注意:CT检查,要注射造影剂,为了防止变态反应,一般都给予10mg地塞米松;CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后,否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验。

3。磁共振(MRI)检查 对库欣病,MRI是首选方法,与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦,垂体柄和视交叉),但对直径<5mm的肿瘤,分辨率仍仅为50%。

4.B超 对肾上腺增生与腺瘤好,属无创伤检查,方便,价廉,较准确,常用来与MRI,CT一起作库欣综合征的定位诊断。

5。其他

(1)131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描:能显示肾上腺腺瘤的部位和功能;腺瘤侧浓集,对侧往往不显影,图像不如CT清晰。

(2)岩下窦ACTH测定(IPSS):做选择性静脉取血,测ACTH,若病人经生化检查为库欣病,而CT等扫描为阴性,可做此检查。

(责任编辑:梁土清 )

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