如何防止关节置换后血栓并发症的发生

血栓栓塞病是全髋关节置换术后最常见的严重并发症。有几种因素可以增加血栓栓塞的危险：①以前曾有血栓栓塞病史，②以前曾行静脉手术和患静脉曲张，③以前曾行骨外科手术，④高龄，⑤恶性病变，⑥充血性心力衰竭或慢性下肢肿胀，⑦制动，⑧肥胖，⑨使用口服避孕药和激素，⑩大量失血及输血。

血栓栓塞可以发生在骨盆、大腿和小腿的血管。大多数血栓可能形成于小腿深静脉，随后向大腿发展，但骨盆或股深静脉内也可以单独形成血栓。80%至90%的血栓发生于患肢。以前认为单纯小腿血栓不会引起肺栓塞，然而，多达30%的病人其小腿血栓向近侧延伸，如果不经治疗，31%的小腿血栓病人在术后3周至8周内会出现需要临床处理的肺栓塞。

深静脉血栓的诊断一般依据以下症状体征：小腿和大腿的疼痛和压痛、Homans氏征阳性、单侧腿部肿胀及红斑、低热以及脉搏加快。术后应每天仔细询问、检查病人。然而，50%的患者没有明确的临床诊断征象，肺栓塞的临床诊断主要依据胸痛症状（特别是胸膜炎样疼痛）、心电图和胸片检查及动脉血气分析。然而，因为大多数肺栓塞没有明显的临床表现。因此，对于深静脉血栓和肺栓塞，为明确诊断都应行辅助X线检查。

目前，检查大、小腿静脉血栓最灵敏及特异的检查方法仍然是静脉造影，但它对骨盆静脉血栓的检查并不可靠且价格昂贵、有创，有造影剂过敏及诱发血栓形成的危险。B超或多普勒超声检测股静脉血栓的准确性接近静脉造影，但对诊断骨盆及小腿的血栓没有帮助。

用何种方法预防血栓栓塞最好仍是个有争议的问题，药物治疗及物理疗法均用于预防血栓栓塞。

已出现几种防止血栓栓塞的非药物疗法。许多外科医生喜欢这类方法，因为它们能避免预防性抗凝所带来的风险。腰麻和硬膜外麻醉比全麻引起深静脉血栓形成和肺栓塞的危险性略小。Davis等人发现，手术时采用全麻的一组患者深静脉血栓的发生率为27%，与之相比，腰麻患者深静脉血栓的发生率为13%。虽然没有准确的数据证实早期活动能降低血栓栓塞的发生率，但延长制动时间明显与深静脉血栓形成有关。一般认为，患者在一般状况允许时应尽早尽快活动。主动活动双下肢有利于减少静脉血流淤滞和血栓形成。外用持续气动加压靴能减少总的深静脉血栓发生率，但对减少近端血栓形成作用很小。近来出现了足部静脉丛间断加压装置，似乎对防止近端血栓形成有效。膝下加压靴和弹力袜的有效性则不是那么肯定。这些装置可以在手术中用于非手术侧肢体，但患者对这些装置常并不满意，病人的配合可能是个问题。

虽然哪种药物疗效理想还未明确，但几乎所有的患者都应采用药物预防，这一点已形成共识。最常用的药物是华法令、低分子量肝素和阿斯匹林。过去使用过的调整剂量肝素和低剂量肝素以及右旋糖酐已基本被更有效、安全的药物所取代。

华法令已经被用于预防血栓形成和治疗明确的血栓栓塞。按传统剂量使用华法令，即维持凝血酶原时间为对照的2.5倍到3倍，引发出血的风险过高，因而现已不主张采用。而低剂量华法令已被证明有效，同时它能保持可接受的较低出血风险。治疗开始于手术前一天晚上或当天晚上，调整剂量维持凝血酶原时间在15s到17s，或国际标准率接近2。Amstutz等人发现，采用低剂量华法令方案，非致命性肺栓塞发生率为0.5%，仅有1.5%的患者有出血合并症。Baldursson等人发现非致命性术后肺栓塞的总发生率为3.2%，有2.4%患者发生了需要外科治疗出血合并症。Paiement等人根据类似方案使用低剂量华法令，发现深静脉血栓发生率为16.7%。但是不到一半为近端血栓形成。未报告出现大出血合并症。没有患者出现临床症状明显的肺栓塞。

对华法令的反应因人而异，一些患者可能使用相对较小剂量的华法令就会引起凝血酶原时间明显延长。如果凝血酶原时间超过20s，应停止活动，可以使用加压“人”字绷带，可能需要输新鲜冰冻血浆。Bell等人证明预防性应用华法令时，部分凝血活酶时间超过50s时则出血危险性上升。因而凝血酶原时间和部分凝血活酶时间都必须定期检查。

低分子量肝素的初步应用研究也显示出良好的前景。依诺肝素（Enoxaparin）应用最广泛，但Ardeparin、Logiparin、达替肝素（dalteparin）和速避凝（fraxiparine）也有研究。这些药物的药理特性不同于完整分子的肝素，它们相对缺少抗凝血酶活性，因而较少引起部分凝血活酶时间延长，每日可给予皮下注射1次或2次而不需监测活性水平。虽然有报告认为低分子量肝素较少引起肝素原性血小板减少，但还是建议定期检查血小板计数和大便潜血。Turpie等人发现使用依诺肝素后，择期髋关节置换术后静脉血栓形成的发生率从51%减少到11%。随后的几项研究也显示依诺肝素对预防择期全髋置换术后血栓栓塞至少与华法令具有同样的疗效。1997年FDA提出应用依诺肝素同时行轴索阻滞麻醉可能会发生硬膜外血肿，尤其是在留置硬膜外导管时。而且一天应用二次的危险高于单次应用。

阿斯匹林是一种常用的预防心肌梗塞和中风复发的抗凝药。它已用作防止深静脉血栓形成的预防用药，但尚未用于治疗已经形成的血栓。Harris发现在男性患者给予600mg阿斯匹林每日2次，对防止全髋置换术后深静脉血栓形成有效。可是随后的一些调查没能发现使用大剂量或低剂量的阿斯匹林能显著减少近端或远端血栓形成。虽然阿斯匹林相对安全、便宜又不需要实验室监测，但是在单独使用时对于防止骨科患者术后血栓栓塞基本无效。虽然阿斯匹林作为出院后继续预防血栓形成的药物被频繁使用，但其作用也不肯定。

Freedman等选择10929例全髋患者进行了预防血栓栓塞的荟萃分析，结论是华法令在安全性和有效性方面最佳。然而，不同药物之间的严重肺栓塞发水率和死亡率无明显差别。全髋置换后预防血栓栓塞没有明确的好方法；但是大多数学者同意需要采取预防血栓栓塞的方法，不论是药物、物理还是二者结合。

尽管采用了早期活动、物理、药物预防措施和仔细的临床监测，一些患者还会出现深静脉血栓形成和肺栓塞，并需要全面抗凝治疗。可能需要进行呼吸支持、连续的动脉血气监测和反复肺扫描。2/3因肺栓塞死亡的患者死于发作后30min以内。如果患者能活到诊断明确，并开始进行适当的治疗，而且没有其他严重疾病，他们一般能存活。如果在充分抗凝治疗下又发生肺栓塞或由于抗凝导致出血，那么可能需要在下腔静脉放置一个滤器。如果患者有非常高的危险性也可能需要在术前使用该滤器。溶栓酶如尿激酶和链激酶已被用于溶栓，但有可能导致手术伤口大量出血。

患者出院后是否继续预防血栓形成还有争议。由于目前强调限制住院费用和减少住院时间，许多患者在他们还处于深静脉血栓形成高危期时已出院。一些研究者建议术后继续抗凝6周。如果出院后继续抗凝治疗，必须做好监测抗凝治疗效果的准备。需要进行密切的临床观察以及早发现伤口并发症，并对华法令进行仔细的实验室凝血监测。如果必须早期停止预防用药，对有无血栓形成进行一次筛选检查是有帮助的。如果准备在出院以后继续进行抗凝治疗，可不必常规进行筛选检查。没有证据表明术前进行数天抗凝有任何益处。

专家简介：史占军，教授，主任医师，博士生导师，南方医科大学南方医院关节与骨病外科主任，广东省医学会关节外科分会主任委员。擅长关节置换手术，个人完成5000余例人工关节置换手术，手术优良率达99.8%。

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