王振军：柱状腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌

　　本文指导专家：首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科 王振军 韩加刚

　　目前，传统直肠癌腹会阴联合切除术（APR）后局部复发率较高的主要原因是肿瘤环周切缘阳性率高，标本具有狭窄的腰部，解剖过程中易发生肿瘤穿孔。因为APR的固有缺点，研究这方面的专家Holm等于2007年提出了柱状APR（CAPR）的手术方法。CAPR比传统APR不同，它的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管，标本呈没有狭窄腰部的圆柱形，明显降低了CMR阳性率和术中肿瘤穿孔的概率。Holm后来指出，该术式称为经肛提外腹会联合切除术（ELAPE）可能更为恰当，但王振军教授跟韩加刚教授认为，两者的概念不冲突，只是表述形态上面有差异，ELAPE倾向于手术层面上的表述，而CAPR则更倾向于标本形态学上的表述。

　　CAPR的手术疗效

　　CAPR显著地增加了包绕癌灶的组织切除量降低了CRMD的阳性率，避免了手术中直肠穿孔，从而提高了肿瘤根治性。但CAPR还属于新技术，从临床应用中，我们可以注意几点，为保证CAPR的手术效果，一定要注意CAPR手术技术与我们所熟悉的传统APR技术不同之处，避免腹部游离过深。同时，一定要注意保护沿前列腺或阴道后壁下行的盆植物神经。其缺点是手术时间和术后恢复时间比APR延长，且增加会阴部伤口并发症发生率。

　　两位专家透露，国内专家的研究结果也显示，CAPR具有降低CRM阳性率和术中穿孔率以及局部复发率的优势。国外专家有不同的研究结果，表示与传统APR相比，CAPR在肿瘤学预后和术后并发症方面无任何优势。

　　总体而言，CAPR可以降低直肠癌手术的CRM阳性率和肿瘤穿孔率，降低术后局部复发率，从而可能提高患者的生存率。

　　CAPR会阴操作的手术体位

　　对于会阴部手术操作体位，也有不同的观点。有的专家认为，传统APR会阴操作的手术体位并不影响围手术期并发症或肿瘤预后。但是也有专家认为，与传统APR相比，仰卧位CAPR的CRM阳性率、术中穿孔率和局部复发率明显降低，患者生存率明显提高。

　　王振军教授跟韩加刚教授的操作体会是，虽然术中变换体位看似增加手术风险和延长手术时间，但俯卧折刀位会阴操作具有明显的优势。术者在直视下操作，视野开阔，手术层面清晰，总体缩短了手术时间，降低了术后会阴部并发症。

　　CAPR术后并发症

　　因为CAPR切除了更多直肠周围的组织，可能会增加盆腔和会阴神经损伤的机会，从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生率。

　　两位专家透露，术后会阴部慢性疼痛是CAPR术后最常见的并发症，发生率显著高于传统APR，患者术后会阴部慢性疼痛的主要原因可能与骶尾骨切除、补片致使炎性因子激活、会阴部神经损伤、肛提肌和坐骨直肠窝脂肪广泛切除以及补片缝合至盆壁有关，骶尾骨切除可能是最主要的原因之一。如何在提高直肠癌根治性的基础上，不增加手术的相关并发症，是摆在CAPR前面的重要课题。

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