乳腺导管原位癌术后是否选择放疗？

乳腺导管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ， DCIS）一种最常见的非浸润性导管癌，亦称为0期乳腺癌（Stage 0 breast cancer）。根据病理学诊断，“导管”指肿瘤起自于乳腺导管内，“原位”指肿瘤存在于它的起源部位，未向周围组织侵犯。

目前对于DCIS的治疗以保乳术（breast-conserving surgery， BCS）+术后放疗（Radiotherapy）为主，但是，对于何种病人需要进行术后的放射治疗，目前仍存在争议。在美国，由于人寿命的延长和筛查技术的进步，诊断为DCIS的患者数目逐年上升，由于放疗对患者身体有一定的损伤，在制定选择DCIS患者进行化疗的标准时，若过于激进，则可能使部分不需要放疗的患者接受放疗，导致过度治疗（overtreated）；反之，若其选择标准过于宽松，可能让部分可从放疗获益的患者未进行放疗治疗，导致治疗不足（undertreated）。因此，如何判断患者是否需要术后放疗，是目前的一个研究重点。

近日，发表在临床癌症杂志（Journal of Clinical Oncology）上的一篇大型回顾性分析为临床医生对DCIS患者是否进行术后放疗提供了一定的指导意见。该研究通过美国国立卫生院SEER数据库收集了1988年至2007年间32144名诊断为DCIS的患者数据进行了分析。其中，20329（63%）名患者接受了手术治疗+术后放疗，11815（37%）名患者仅接受手术治疗。 研究者通过基于年龄，肿瘤大小，病理分型三个指标的预后评分（图3）系统对其进行回顾性队列分析，结果显示，接受术后放疗的DCIS患者10年乳腺癌死亡率总体上较未放疗组低（1.8% vs 2.1%， 危险比：0.73）。但根据预后评分进行分层分析发现，对于评分较低（0分，1分）的患者，术后放疗与未放疗相比的乳腺癌死亡率无显著性差异。而对于评分为4分或5分的患者，术后放疗较未放疗能显著降低乳腺癌相关死亡率（危险比分别为0.31，0.29，p<0.05）。

术后放疗意味着患者必须进行一个为期5周半（周1至周5）的放疗疗程，放射性治疗对心脏和呼吸系统都有一定损害。因此，该研究认为，在临床医生进行是否对DCIS进行术后放疗的临床决策时，需要考虑患者是否存在如小于40周岁，肿瘤大小大于4厘米，高级别病理分型等危险因素，与患者进行沟通，进而决定是否进行术后放疗。

另外，该研究主要作者，来自美国Dana-Farber癌症中心的Golshan教授指出，DCIS包括侵袭性乳腺癌是一种异质性（heterogeneous）的疾病，尽管研究证明危险度较高（评分大于4分）的DCIS患者更有可能从术后放疗获益，但是DCIS术后复发和死亡的概率本身较低，因此，在进行决策时需要权衡治疗不足和过度治疗的情况，让患者充分了解每一种治疗方案的利弊，尽量做到个体化的医疗方案。