住院病历姓名:蒋奥伦性别:男年领:7月28天病史陈述者:患儿父母可靠程度:可靠入院时间:2009-2-2313:37记录时间:2009-2-2315:20主诉发现胸腔积液1月余现病史第一次入院录(2009.2.13-2009.2.21)患儿1个多月前因咳嗽,气促,腹泻就诊,检查后发现胸腔积液,予抗炎,抗痨治疗,病情好转后出院.后反复出现咳嗽,气促,为进一步诊治到我院就诊,胸部CT右上胸腔囊性密度影,纵隔囊性病变待排.胸腔穿刺及囊肿穿刺均抽出血性不凝液体,胸水常规,生化均提示渗出液.胸水抗酸染色(-),胸水培养(-).请我可会诊,认为胸水原因未明,有剖胸探查指征,告之家长后,家长自动出院.本次入院录(2009.2.23-)患儿家长为进一步治疗入住我科.现患儿一般情况可,无咳嗽发热,呼吸稍促,精神睡眠可,大小便正常.一般情况神志清,反映可,精神好.发育中等.营养中等,体位自主.皮肤粘膜皮肤正常,无青紫,无黄疸.皮肤弹性可,未见皮疹.皮下脂肪可,无水肿.淋巴结浅表淋巴结未及肿大.头部及其器官面容自若,头颅圆,前卤平,颅缝闭,毛发稀.眼睛无浮肿,眼球各方向活动正常.结膜充血,巩膜无黄染.角膜透明,瞳孔等大等圆.外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻翼无煽动,无分泌物,鼻中隔居中.口唇红,口腔粘膜光滑.咽不红,出牙不齐,扁桃腺未见.颈部颈抗体(-),气管居中,甲壮腺未及,颈静脉无怒张.胸部胸阔外型正常,肋串珠(-),肋外翻(-),肋膈沟(-).呼吸平,呼吸运动存在,节律规则,吸凹未见.心脏:心前区未见隆起,心前区抬举未见,心尖搏动位于第四肋间左乳线外0.5cm,震颤未及,心率125次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音.肺脏:双侧语音颤对称,右上肺叩诊浊音,左肺叩诊清音,右肺呼吸音减低,双肺呼吸音粗,未见干湿罗音.血管:外观血管征(-)腹部腹部平软,腹壁,肝脏肋下1cm,剑突下1cm质地软.脾脏肋下0cm.移动性浊音(-),肠鸣音4-5次/分.肛门直肠未见畸形.外生殖器未见畸形.脊柱未见畸形.四肢未见畸形.神经系统腹壁反射(+),膝反射未引出,巴氏征(-),克氏征(-),布氏征(-)奥本哈氏征(-).实验室检查B超:脾内囊性占位数枚,脾与左肾之间囊性占位一枚,右上胸腔内囊性占位胸腹部增强CT:右上胸腔囊性液体密度影,纵隔囊性病变待排,右侧胸腔积液拌渗出,脾内多发性病灶,假性囊肿不完全除外.专科检查心前区未见隆起,心前区抬举未见,心尖搏动位于第四肋间左乳线外0.5cm,震颤未及,心率125次/分,心律齐,双侧语音颤对称,右上肺叩诊浊音,左肺叩诊清音,右肺呼吸音减低,双肺呼吸音粗,未见干湿罗音.入院诊断1.右胸腔积液2.右上纵隔占位待查　　　　手术记录手术日期:2009-2-2512:30至2009-2-2516:15手术前诊断:纵隔囊性占位术中诊断:纵隔,右上肺淋巴管瘤手术名称:　剖右胸探察,肿瘤切除,右上肺叶切除手术经过:（术中出现的情况及处理）　　左侧卧位,右胸常规消毒铺巾,取侧后切口,经第四肋间分层进胸,查见右上纵隔多房性囊性占位,右上肺叶可见囊性病变.做右上纵隔囊性占位切除及右上肺叶切除,术中分离右上肺动＼静脉各分支,近端结扎加缝扎,支气管端消毒,结扎加间断缝合.检查无活动性出血,温水冲洗无漏气.右胸第七肋间置胸腔引流管,分层关胸.手术顺利,术中出血约50ml,输少浆血1u.术后安返CCU,常规监护.切除标本送病理活检.完毕.　　　　　　　　　　　　　　　出院小结门诊诊断:1.右胸腔积液2.右上纵隔占位待查入院诊断:1.右胸腔积液2.右上纵隔占位待查出院诊断:1.右胸腔积液2.右上纵隔占位:淋巴管瘤3.脾内多发囊性病变主要化验结果；　　　三大常规正常　　凝血功能正常　　　肝肾功能正常　　血型O＋特殊检查及主要会诊:放射科检查:右上纵隔占位,右侧胸腔积液；术后随访结果满意病理　　　:右上纵隔占位为淋巴管瘤:胸腺淋巴组织增生:切除肺组织肺充血病程与治疗结果患儿于2月25日在全麻下行剖右胸探察手术,右胸常规消毒铺巾,取侧后切口,经第四肋间分层进胸,查见右上纵隔多房性囊性占位,右上肺叶可见囊性病变.做右上纵隔囊性占位切除及右上肺叶切除,术中分离右上肺动＼静脉各分支,近端结扎加缝扎,支气管端消毒,结扎加间断缝合.检查无活动性出血,温水冲洗无漏气.右胸第七肋间置胸腔引流管,分层关胸.手术顺利,术中出血约50ml,输少浆血1u.无输血反应.合并症　　　　无出院是情况:症状及体征　　　　患儿术后恢复满意,无发热,气促,精神＼睡眠可,大小便正常.　　　　PE:双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率130次/分,律齐.手术伤口干结,已拆线.复查满意,予以出院.出院后用药和建议1.健康宣教2.门诊随访治疗结果　1.右上纵隔占位　:　淋巴管瘤　　　治愈　2.右侧胸腔积液　3.脾内多发囊性病变　　　　　　　　未治　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复查直接入院了,再次从胸腔里通过穿刺抽出积液　四五百毫升,再化验,跟之前对比　发现是淋巴管瘤复发了,抽出的液体说什么乳密显阳性,不能吃含脂肪高的食物,也断了母乳.现在小孩一直插着引流管,每天都会有一定的液体抽出.医生说不敢拔管,只有等液体不再留出,医生也没有好方法来处理,只是说这个病就是这样,容易复发,难治断病跟,也无法控制它的复发.没有药.　　　　　我们大人也不知道该怎么办,实在不行只能放弃治疗了.　　　我们最需要的是能治断这个病根方法!!!　　　能有什么好的建议好,在这先道声谢谢!!!!.