肺动静脉瘘的诊断和治疗

肺动静脉瘘又被称为肺动静脉畸形，是一种罕见的肺部疾病，是肺动脉和肺静脉之间的异常沟通。1897年在尸检中发现PAVMs ，1939年首次临床报告PAVMs。大多数先天性PAVMs（60%~90%），伴发遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）。该病女性发病率大约是男性的2倍。10%左右的PAVMs在婴儿期或儿童期被确诊，随着年龄的增长，疾病的外显率不断增加。该病自然转归不佳，未经治疗的患者中病死率达11%。

1 病因

PAVMs大多数为先天性畸形，关于本病的胚胎发生目前尚不清楚，认为有以下几种可能：

1、肺芽时期动静脉丛之间原始连接的间隔发育障碍而造成毛细血管发育不全，形成PAVMs。

2、胚胎期单支肺动静脉之间缺乏末梢毛细血管袢，易形成腔大壁薄的血管囊。

3、胚胎期多支肺动静脉之间的肺终末毛细血管床囊性扩张形成PAVMs。

研究发现大多数先天性PAVMs伴发HHT，后者是一种常染色体显性遗传病。目前已知HHT至少与三种染色体上的基因位点相关，其中HHT1是由染色体9q3位点上的基因突变所致，HHT2由染色体12q位点上的基因突变所致。同时发现大约15%~35%的HHT伴发PAVMs，因此有人推测PAVMs也是一种基因突变所致的遗传性疾病。

PAVMs亦可由后天性病变引起，如肝硬化、外伤、手术、二尖瓣狭窄、放线菌病、结核病、血吸虫病、转移性甲状腺癌、范科尼氏综合征等。

2 病理

 PAVMs好发于两肺的下叶，多为单侧病变，约1/3为多发性。瘘口多接近胸膜，在肺实质者少见。在病理上可分两型，即囊型和弥漫型。前者瘘道部形成蜿蜒屈曲的团状血管瘤囊，瘤壁厚薄不均，又分为单纯型和复杂型。单纯型为1支供血肺动脉与1支引流肺静脉直接沟通，瘤囊无分隔。复杂型为2支以上的供血肺动脉与引流肺静脉直接沟通，囊腔常有分隔。弥漫型可局限于一个肺叶或遍及两肺，动、静脉之间仅有多数细小瘘道相连，而无瘤囊形成。研究发现大约80~90%的PAVMs属单纯型。大约95%的PAVM由肺动脉供血，其余的由体循环动脉供血或两者同时供血。血管腔内压力较低，管壁仅轻度增厚。受累动、静脉常呈弯曲状扩张，静脉往往有变性或钙化。菲薄变性的囊瘘易发生自发性破裂，继而形成局限性含铁血黄素沉着症。

3 临床表现

PAVMs的相关症状常常在40~60岁时出现，而且伴发HHT的患者症状更常见。症状的严重程度与病变大小密切相关。临床最常见的且早期出现的症状是鼻出血，其次是呼吸困难、咯血，再次是皮肤、胃肠道的毛细血管扩张出血、胸痛、咳嗽、偏头疼、耳鸣、头晕等。常见的体征有皮肤、粘膜的毛细血管扩张、紫绀、杵状指（趾）及病变部位的杂音，其中紫绀、杵状指出现于右向左分流量较大时。约1/2的PAVM可在胸部听到杂音，而且吸气时明显。由于PAVMs主要是肺部下叶病变，患者可表现直立低O2血症。

4 并发症

PAVM可产生严重的并发症，最常见的是神经系统的并发症，尤其多见于弥漫型肺小动静脉瘘，包括中风、偏头疼、短暂性脑缺血发作、脑脓肿、癫痫发作。另外还有肺动脉高压、矛盾性栓塞、感染性心内膜炎、贫血、咯血、血胸、红细胞增多症，其中血胸和咯血是可危及生命的并发症。

5 诊断诊断PAVMs的方法很多，现将目前临床常用的较敏感的几种方法综述

1.纯氧试验

纯氧试验敏感性高，对那些有临床意义的PAVMs的诊断率接近100%，而且简单易行、价格低，目前是临床上首选的筛检方法。具体步骤如下：吸纯氧20分钟，然后计算分流分数。Shuntfraction=（PAo2-Pao2）/ （PAo2-Pao2+1670）， 其中PAo2是肺泡氧分压，Pao2是动脉氧分压。如果该分数≥5%提示有分流存在，需一步检查。

纯氧试验也有缺点：首先，它的特异性不如超声心动图声学造影和EBCT等方法；其次，吸纯氧可导致肺膨胀不全和一定量分流（分流分数可达11%），同时由于技术问题吸氧时常常有空气渗入影响测定结果。

2.胸部X线摄影

胸部X线摄影简便易行、敏感、无创又经济，目前作为PAVMs的一线筛选检查。局限型PAVMs通常具有典型X线平片征象，结合临床资料多数可作出明确诊断。

弥漫型PAVMs多缺乏典型X线征象，诊断困难，需进一步做其他检查以确诊。

3.超声心动图声学造影

超声心动图声学造影诊断有临床意义的PAVMs的敏感性几乎为100%，甚至能发现那些很小的没有临床意义的PAVMs，同时因为它是无创的，目前广泛地被应用。具体方法如下：从外周静脉注射振荡过的生理盐水（此时可产生小气泡），然后做超声心动图检查。正常情况下小气泡将完全被阻止在肺毛细血管中，不会进入左房。但是当有PAVMs存在时左房内很快（一般在3~5个心动周期之后）出现气泡。

它的缺点是不能确定病变的部位和范围，不能测定分流分数。

4. 肺灌注核素扫描

肺灌注核素扫描是诊断PAVMs的一种敏感性很高的方法，能确定病变的部位和范围，并能测定分流分数。方法如下：从外周静脉注射99mTc-白蛋白（微粒直径7~25µm）。正常情况下这些微粒不能通过肺毛细血管，当PAVMs存在时它们可经肺脏随血流到达脑、肾等器官。通过肺脏和肾脏的核素扫描可测定分流分数。

该方法和纯氧试验的结果有很好的相关性，而且与后者相比有以下优点：不需要取动脉血样；更适于运动时的分流测定。缺点是不能区分肺内和心内的分流，无法观察具体的解剖细节，同时价格较高。

5. CT

 螺旋CT和电子速CT是诊断PAVMs的一种有效手段。研究发现对比增强EBCT在PAVMs的正确诊断及解剖结构显示方面明显优于肺动脉造影。3-D螺旋CT采用表面阴影显示法可以从各个角度显示血管结构，准确性高。一项研究表明3-D螺旋CT对PAVMs的检出率较肺动脉造影高2倍多。螺旋CT横断位扫描并3-D成像诊断PAVMs的准确性可达95%。3-D螺旋CT与肺动脉造影相比有其优点，即不需要插入导管，是无创检查。故临床上常用于治疗后随访。

当然它也有缺点：需要患者较长时间屏气，否则影响检查效果。对大的PAVMs空间分辨率差；容易将血管瘤误诊为PAVMs。

6 磁共振

磁共振是一种无创的检查方法。有研究表明相位对比电影序列是核磁共振技术中诊断PAVMs最准确的方法，可明确病变部位、形态、累及的范围，而自旋回波脉冲序列、梯度回波脉冲序列对PAVMs诊断的敏感性和特异性均不高。近年来对比增强磁共振造影的应用更增加了诊断的准确性。

研究表明CEMRA对发现有临床意义的PAVMs的敏感性和特异性都很高。磁共振也可用于治疗后随访。

7 肺动脉造影

肺动脉造影的时间及空间分辨率高，可明确PAVMs的部位、形态、累及的范围及程度，特别是进行超选择动脉造影时敏感性可达100%，目前仍是诊断PAVMs的金标准。近10多年来数字减影血管造影已逐渐取代了普通心血管造影，但目前还没有关于这两种技术的系统对比研究。

因为血管造影是有创性的检查，故主要用于PAVMs治疗前确诊和作为介入治疗的组成部分，而治疗后随访时一般不用该方法。

6筛检所有HHT患者及其家庭成员都属于PAVMs的筛检对象，应做常规检查

目前首选的一线方法是纯氧试验、胸部X线摄影。其中需要特别注意的是HHT患者怀孕之前一定要做常规检查，因为妊娠后半期并发血胸、咯血的几率很高。

7治疗

传统认为不是所有的PAVMs都需要治疗，只有那些病变进行性增大的、发生了矛盾性栓塞的以及有症状的低氧血症患者才有必要治疗。但近来的研究发现很多无症状的或病变很小的患者也可发生严重的神经系统并发症（如中风、脑脓肿等），因此所有供血动脉直径≥3mm的PAVMs患者不论有无症状都应治疗。治疗目的是改善缺氧症状，预防中风、脑脓肿、咯血等严重并发症的出现。

目前治疗PAVMs的方法有外科手术、导管栓塞、药物治疗，现将各种方法综述如下：

1 外科手术

外科手术是根治性治疗措施。1940年成功进行了第一例PAVMs的手术治疗。1942年-1977年手术是治疗PAVMs的唯一方法，包括结扎、肺叶切除、肺段切除、局部切除、全肺切除等。手术原则是不论采用何种术式，都要力求完全切除病变而又尽可能保留正常肺组织。由于手术创伤大，并发症多，1977年之后随着导管栓塞治疗方法的出现及技术不断成熟，逐渐被取而代之。目前手术主要用于对造影剂过敏的PAVMs患者。对弥漫型患者由于不可能将全部病灶都切除或通过导管都闭塞，有人主张做肺移植手术，但最近研究发现肺移植后2年生存率（63%）明显低于未做手术者（91%）。肺移植理论上是可行的，但目前技术尚不成熟，尚需进一步研究探索。

2 导管栓塞治疗 导管栓塞（TCE）治疗操作简单、安全、有效。从1977年第一例TCE治疗PAVMs成功（当时栓塞物是手工制作的钢圈），至今该技术基本上已完全取代了手术治疗，成为治疗PAVMs的首选方法。目前适用于几乎所有需要治疗的PAVMs患者（即供血动脉直径≥3mm的患者），包括弥漫型。后者行TCE治疗后虽然不能明显改善缺氧症状，但研究表明它能显著降低中风、脑脓肿、咯血等并发症的发生率[25]。目前临床上应用的栓塞材料主要是弹簧钢圈和可脱落球囊，球囊的填充物有聚乙烯酒精、碘海醇140、硅酮等。弹簧钢圈开始应用时是不可控的，一旦手术中选择的大小和放置的位置不合适，则造成相应的并发症（如钢圈太小，则易脱落，形成体循环栓塞，太大则易闭塞附近气管）。

目前应用可控弹簧钢圈后，使用跟可脱落球囊一样方便，即手术中可调整栓塞物的位置，并可更换栓塞物，以达到最佳状态。 TCE治疗一般选股静脉为穿刺点，经肺动脉造影确定供血动脉的位置，然后通过导管将弹簧钢圈和/或可脱落球囊送入动脉中。调整栓塞物的位置，直至供应PAVMs的血流中断，表明栓塞成功。治疗中有时需要几个弹簧钢圈，有时需要同时放置球囊和弹簧钢圈。球囊有时可自动放气，目前应用碘海醇140填充球囊后放气现象明显减少。栓塞较短的供血动脉时一般选用球囊，栓塞较长的供血动脉时可用多个弹簧钢圈，栓塞供血动脉的直径≥7mm时可同时应用弹簧钢圈和球囊。