定期薄层胸CT筛查有助于发现骨肉瘤微小肺转移

　　背景 骨肉瘤是青少年最常见的恶性骨肿瘤。肺转移是骨肉瘤患者最常见的死亡原因，约80%的骨肉瘤患者出现肺内微小转移。骨肉瘤患者在初次诊断时通常进行常规的胸片来筛查肺转移，但肺内小结节，尤其是≤5mm的肺微小结节往往难以发现。骨肉瘤患者肺内出现结节，通常认为结节直径>10mm者为肺转移。但临床上，我们更常见的是骨肉瘤患者肺内出现直径 ≤5mm的微小结节，这些肺内微小结节的性质诊断至今仍然是难点。

　　方法 2008年4月至2011年8月，在北京积水潭医院就诊的250例骨肉瘤中，我们对骨肉瘤患者进行定期的薄层CT筛查肺转移，尤其是肺内微小转移灶。患者初次经薄层CT发现肺结节后定期每月进行1次薄层胸，肺内结节增大或是增多者可考虑为肺转移。

　　结果 250例骨肉瘤患者中，179例(71.6%) 患者的薄层胸CT发现了肺结节，113例(63.1%) 为男性，66例为女性 (36.9%)，中位年龄为16.5岁(6-68岁)。其中，119例（47.6%）患者的肺结节≤5 mm, 61.3%患者（73例）的肺内微小结节为多发，36.9%（46例）患者的肺内微小结节为单发。这些患者定期每月1次薄层胸CT检查，16 例患者(13.4%)的肺内微小结节增大或增大考虑为肺微小转移。其中，10例(13.7%)为多发肺内微小结节者，6例(13.0%)为单发肺内微小结节者。

　　结论 骨肉瘤患者中容易出现肺结节，尤其是≤5mm的肺内微小结节。在我们中心，使用定期薄层胸部CT筛查，约13.4% 的患者因微小结节动态增大或增多而确诊为骨肉瘤肺转移，以便能及时更换二线治疗。因此，我们认为每月1次薄层胸CT有助于早期发现骨肉瘤患者的微小肺转移，这有可能有助于改善部分患者的长期生存率。

　　临床表现

　　早期症状

　　1．骨癌患者早期会在骨的表面出现一个硬的肿块，有痛或不痛的症状。

　　2．骨癌患者早期会出现骨和关节疼痛或肿胀，经常在夜间疼痛感加强且不一定与活动有关；疼痛可以是持续钝痛或只在受压时感到疼痛。

　　3．骨癌患者早期会发生病理性骨折或变形。

　　4．骨癌患者早期会出现发热、体重下降、疲劳和活动能力下降，这种状况有时发生于晚期骨癌，而良性骨癌通常无疼痛症状。

　　5．骨癌患者早期有持续且难以解释的背痛。可能只是患背部疾病或背痛。

　　6．骨癌患者早期有一处或多处骨折，无明显原因。在骨折被治疗后应检查有无骨肉瘤或骨质疏松症。

　　7．骨癌患者早期的肢体远端会有麻木感，因压迫神经血管。

　　临床症状

　　一般症状与其他癌症患者一样有食欲减低、体重减轻、发烧等症状。

　　患部疼痛，关节与肢体有局部肿块及肿胀。

　　1、患部之关节与肢体运动受限制；

　　2、患部皮肤溃烂；

　　3、患部肢体远端会有麻木感，因压迫神经血管；

　　4、发生病理性骨折或变形；

　　5、骨癌最典型的症状就是骨痛，如果晚上比白天明显的骨痛时，更需特别注意。

　　诊断要点

　　详细病史、体格检查、实验室检查以及X线摄片可获得有价值的诊断根据，如病史中的发病年龄对诊断有一定的参考价值。体检及X线表现中的发病部位对诊断亦有参考意义。

　　X线表现变化较多，故不能片面地以其为诊断依据。

　　病理组织学检查虽是具有决定意义的诊断方法，但也并非绝对可靠，因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展阶段中组织形态差别可能很大，采取的标本不能全面、代表性不够以及制作标本技术中的缺点等均可造成病理诊断的困难。

　　因此多数学者认为Jaffe所提出的三结合观点即临床、放射、病理三结合是非常正确的。通过三方面医师的共同慎重讨论才能作出确切的诊断。