超声在围产医学中的作用

　　围产医学是主要研究妊娠生理病理以及胚胎、胎儿、新生儿生理及病理，由多个学科组成的边缘学科，围产医学研究的初期目标是降低孕产妇及围产儿死亡率，中期目标是降低孕产妇及胎婴儿病率及远期致残率，最终目标是提高出生人口素质，延长生命，提高生活质量。

　　超声是无创性的影像检查手段，由于其无放射线辐射，可反复观察，并能实时动态成像，不仅可以观察孕育胎儿的子宫及附件的解剖结构、胎儿的大体解剖结构，也可以观察胎儿的胎动、心脏搏动、呼吸样运动等功能状态及宫内行为，彩色多普勒超声检查还可以观察子宫、胎盘、胎儿的血流动力学变化，了解胎儿有无宫内缺氧及其状态，也可以通过超声检查了解新生儿有无颅内出血等异常情况，超声引导下的介入性诊断与治疗也越来越多地应用到围产医学领域，超声在围产医学中的作用是其他任何影像检查都无法代替的，它已经深入到了围产医学的各个阶段、各个方面。下面介绍超声在围产医学中的作用。

　　一、超声在早孕期的作用

　　妊娠早期（孕11周以前）当孕妇有阴道流血、妇检子宫大小与停经时间不符、发现子宫与附件包块等都应该进行超声检查，目的是了解妊娠状态及子宫附件情况。超声检查可直观显示宫腔内是否有卵黄囊、妊娠囊，可以测量妊娠囊的大小、观察其形态，妊娠囊内是否有胎芽，通过测量胎芽长度或胚胎的头臀长可判断孕龄，可以观察有无胎心搏动，如果是双胎或多胎妊娠可以判断是单绒毛膜或双绒毛膜。超声检查可以帮助确认是宫内孕或宫外孕，对于宫外孕可了解其部位、大小、是否破裂、腹腔内有无出血及出血量等，为临床处理提供依据。妊娠囊小于停经时间、变形、位置下移、囊内无胎芽或可见胎芽但无胎心搏动等提示可能胚胎已停止发育；妊娠囊内无胎芽、胎盘部位见蜂窝状囊泡样结构提示可能是部分性葡萄胎；宫腔内无正常妊娠结构，代之以蜂窝状结构及不规则液性暗区提示可能为完全性葡萄胎。

　　除了可了解妊娠状况，超声能详细检查孕育胎儿的子宫以及双侧附件的情况，子宫的先天性畸形如双子宫、纵隔子宫等超声检查可清晰显示畸形的细节，及畸形对妊娠可能造成的不利影响。临床常见妊娠合并附件包块，妇科检查可发现包块，但对包块的来源、性质难以确定，超声检查对大多数包块都可以明确是子宫来源还是附件来源，能明确包块是囊性、实性或是囊实性，通过彩色多普勒检查可了解包块内的血流状况，结合包块的超声结构信息、回声强度、彩色血流情况能对大部分包块的良恶性做出判断，对卵巢囊性畸胎瘤的术前确诊率可达90%，对卵巢巧克力囊肿的确诊率也可达80%以上；超声检查所见结合临床信息可对附件扭转做出诊断。

　　国际社会目前已形成共识，孕11～14周应常规行超声检查，此时的超声检查可了解胚胎早期发育状况、评估孕龄、评估双胎妊娠的绒毛膜性、早期发现严重胎儿畸形，通过对颈项透明层厚度（NT）的测量，筛查染色体异常及其他系统异常的高危胎儿；对子宫附件包块进行诊断。

　　二、超声对胎儿畸形的诊断价值

　　胎儿畸形是近年围产儿死亡及残疾的首要原因，要降低围产儿死亡率及病残率就必须提高胎儿畸形的产前诊断率，尤其是孕28周前的产前诊断率。超声检查价格低廉、可反复使用，是诊断胎儿畸形最重要、最依赖的影像检查，自孕11周开始超声检查就可发现严重的胎儿畸形，如无脑儿、前脑无裂畸形、腹裂、颈部淋巴囊肿等，孕20～24周是筛查胎儿畸形的最佳时机，此时胎儿各脏器超声检查已能显示清晰，胎儿的骨骼声影还不明显，羊水量相对较多，便于发现各种解剖结构异常，绝大部分的胎儿畸形在此次检查时都能发现，严重畸形胎儿可在进入围产期前及时终止妊娠。北京市卫生局自2004年开始抓产前超声筛查质量管理，实行培训考核准入制度，2009年全市的腹裂畸形产前诊断率达到了100%，其他严重畸形也多在孕28周前明确了诊断，避免了严重畸形儿的出生，唇腭裂在出生缺陷中也降到了第10位以下，这些数据充分说明了超声在胎儿畸形产前诊断中的价值。有些胎儿畸形可能要到妊娠晚期才能表现出来，如四肢短小畸形，孕中期时四肢长度与孕龄相符，后来停止生长，孕晚期检查时发现四肢长度明显短于相应孕周；有些胎儿孕中期脑室宽度正常，孕晚期才发现脑室明显增宽出现脑积水。因此，孕晚期对胎儿畸形的补充筛查也是很重要的。

　　超声发现了胎儿畸形，可对其预后进行评估，严重致死性畸形可终止妊娠，出生后手术可治的非致死性畸形可根据畸形的情况制订分娩计划，减少分娩对畸形胎儿的不利影响，并使胎儿能在最佳时间内获得最好的处理[8-9]。

　　三、超声对胎儿生长情况的评估

　　胎儿生长是否正常也是胎儿健康的重要标志，临床对胎儿生长情况的评估主要是通过测量宫高、腹围来判断，误差较大。超声检查可通过对胎儿进行多项生物学测量来估计胎儿体重，从而了解胎儿的生长状态，较临床常规检查估计胎儿大小更准确、更可靠。

　　巨大儿或宫内生长受限都是不正常现象，巨大儿常与母亲糖尿病有关，宫内生长受限常与胎盘慢性功能不全有关。评估胎儿生长的生物学测量主要包括胎儿的双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）和股骨长（FL），其中AC的大小对体重的影响最大，估计胎儿体重超过相应孕龄体重的第90%位数就要注意巨大儿的危险，估计体重低于相应孕龄体重的第10%位数说明胎儿偏小，要排除宫内生长受限，方法是对子宫、胎盘及胎儿相关血管进行血流动力学观察，如出现异常则提示确实是宫内生长受限，羊水过少也与胎儿宫内生长受限有关，胎盘血管阻力增加、血流量减少，对胎儿的供血就会减少，胎肾得到的血流明显减少，胎尿的生成减少，因而出现羊水过少。

　　宫内生长受限的胎儿经适当治疗情况有可能得到改善，超声监测可帮助了解治疗效果，决定后续处理。

　　四、彩色多普勒超声在孕期的应用

　　彩色多普勒超声可以对子宫动脉、脐动脉、脐静脉、胎儿静脉导管、大脑中动脉、肾动脉等的血流动力学变化进行观察，正常情况下随孕龄的增加各血管的血流会有一定规律性的变化趋势，如子宫动脉的血流阻力随孕龄增加会逐渐降低，如果母亲出现了先兆子痫，子宫动脉的血流阻力会增加，具体表现有子宫动脉舒张早期切迹持续存在、PI 指数等比值升高；脐动脉的血流动力学变化趋势同子宫动脉，随孕龄增加阻力逐渐下降，如果胎儿宫内缺氧，脐动脉的S/D比值会升高，严重者舒张期血流消失甚至反向；脐静脉血流通常没有搏动性，当胎儿出现酸中毒时，脐静脉血流可出现搏动；胎儿本身对宫内缺氧的一些代偿性变化也可以用彩色多普勒超声检测出来，宫内缺氧时大脑中动脉的血流阻力会下降，肾动脉的血流阻力会上升；早孕期或中孕早期观察静脉导管的血流波形，如出现反向a波，提示胎儿可能有染色体异常（21-三体）。

　　五、超声对新生儿疾病的诊断

　　新生儿的很多异常都可以通过超声检查进行观察诊断或是随访，先天性心脏病是最常见的出生异常，然而大部分的先天性心脏异常并不严重，有些只是暂时性的改变，如动脉导管未闭、房间隔缺损，随着出生时间的延长，这些异常通道常可自行关闭，小的室间隔缺损也可能自行闭合，对严重心脏畸形超声检查可明确畸形的类型及严重程度，为后续治疗提供依据并可对预后进行评估；新生儿特别是早产儿的颅脑超声检查可明确有无颅内出血及出血的严重程度，并可随访观察治疗效果，预测预后；新生儿腹部包块、肠梗阻、肾脏异常等都可以通过超声检查明确状况，指导临床处理并随访观察疾病进程及治疗后的恢复情况。超声还可对新生儿的脑发育情况及颅脑损害的远期影响进行观察。

　　六、介入性超声在围产医学中的应用

　　超声引导下介入性诊断与治疗措施安全、创伤小，对于妊娠期合并的体积较大的附件良性单纯性囊性包块，可进行穿刺抽液及无水酒精硬化治疗，以治愈疾病并防止包块的扭转或破裂，治疗损伤只有一个小针眼；对染色体或基因异常的高危胎儿可进行超声引导下绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺获取胎儿组织做进一步的检查分析，明确诊断，制订后续处理方案；介入性超声对异常胎儿的处理也有很大帮助，如无羊水胎儿的羊膜腔注药引产。传统盲穿法无法确定穿刺针是否进入了羊膜腔而使得引产效果得不到保证，在超声引导下操作则能保证将引产药物准确注入羊膜腔；胎儿颅内、腹腔大量积液或巨大囊性包块引产娩出时可能发生困难，娩出前在超声引导下将颅内、腹腔或包块内的液体先抽出，缩小胎儿异常部位的体积，可避免胎儿娩出时的穿颅术、碎胎术，使胎儿顺利娩出，减少孕妇的分娩困难与潜在损伤。

　　七、我国围产医学中超声的现状及存在的问题

　　自卫生部2002年12月颁布实施《产前诊断技术管理办法》以来，全国各地都开始研究执行，北京市2003年制定了《北京市产前诊断技术管理办法实施细则》和《北京市产前筛查技术管理办法》来规范和管理产前诊断与产前筛查工作，并成立了北京市产前诊断技术专家委员会，由专家对各医疗机构及相关医务人员进行专业培训、审核、考核，审核与考核合格后发资格证书，持证上岗，并定期结合专业技术发展的现状进行再次培训及复审，以此不断提高全市的产前诊断及产前筛查水平，超声是其中的重要组成部分。北京市二级以上的医疗机构才能做产前筛查工作，而产前诊断机构目前只审核批准了六家。北京市产前诊断技术专家委员会自成立以来做了大量的工作，超声方面随着培训的不断深入，广大超声筛查医生的业务水平不断提高，2009年的出生缺陷中严重畸形比率显着下降，绝大多数严重畸形胎儿都被超声检查筛出后确诊于孕28周前终止了妊娠，极大地降低了新生儿因严重畸形致死或致残的发生率。

　　然而，从事超声产前筛查和产前诊断工作的医生的压力也越来越大，随着患者维权意识的增强，对产前超声检查的要求也越来越高，甚至认为超声检查无所不能，只要做过超声检查就能保证胎儿一切正常，并因此产生纠纷，一些产科超声医生因此而放弃了这项工作。还有些医院将要做产前筛查的孕妇以各种理由推到上级医院，造成部分产前诊断机构不堪重负的现状。另外，相关法律法规不健全也是影响医生工作状态的重要原因。可见，正确开展相关科学知识普及，进一步建立健全法律制度已成当务之急。

　　随着超声检查技术的不断发展，科学知识普及工作的不断深入以及法律制度的逐渐完善，超声产前检查必将在我国优生优育事业中发挥更大的作用。