王俊杰和黄毅谈前列腺癌的粒子植入放射治疗

2012-06-20 18:10:42 来源：搜狐健康频道转载

　　专家：北京大学第三医院肿瘤治疗中心的主任王俊杰教授

　　 北京大学第三医院泌尿外科黄毅教授

　　我国前列腺癌患者不断增加

　　主持人：今天两位专家将和网友们探讨的话题是前列腺癌的放射性粒子植入治疗，大家知道前列腺癌现在的发病情况越来越多，访谈的开始首先有请黄毅教授给我们介绍一下现在我国前列腺癌的发病情况以及趋势是什么样的？

　　黄毅：好的，各位网友下午好！前列腺癌是老年男性一个常见的疾病，在欧美发病率非常高，在男性肿瘤中是排到第一位，在男性肿瘤死亡率排在第二位，仅次于肺癌。最近十年，我们国家一个方面由于人口老龄化，人均寿命增加，另外大众的健康保健意识增强，同时随着前列腺癌的检测筛查手段提高，前列腺癌的发病率呈逐年上升的趋势。

　　从我们医院现在泌尿科住院病人的情况看，20年前、10年前收治前列腺癌患者可能10—20例/每年，去年已经达到200多例，排在泌尿系统肿瘤的前三，并且在不断增加，男性肿瘤发展的情况，前列腺癌占的比例是越来越高。

　　前列腺癌如果能够早期诊断、早期治疗，预后是很好的，但是一旦发现晚期，治疗相对比较被动，预后也不太好。

　　50岁以上男性应定期检查前列腺

　　主持人：现在看前列腺癌的发病情况比较严峻，另外您也谈到了早期发现比较重要，接下来您能不能介绍一下前列腺癌有没有一些早期的症状，让这些普通大众们了解一下？另外早期可以哪些检查发现前列腺癌？

　　黄毅：前列腺是男性的附属性腺器官，一般50岁以后的男性都会出现不同程度的前列腺增生，并且随着年龄的增加而增加，一般是年龄增长10岁，前列腺增生发病率就增加10%，一般到七八十岁的时候前列腺增生到百分之七八十，所以前列腺癌往往合并前列腺增生，往往会忽视，加上前列腺癌早期没有什么特别的症状，往往只是一些前列腺增生的症状，比如排尿困难或者尿频、尿增多，特异性肿瘤相关的症状只有晚期才会出现，所以早期如果不重视，不及时筛查往往不会发现前列腺癌。

　　对于这种情况，一方面患者要有健康意识，及时到大医院相关专科做筛查。另外，泌尿科和肿瘤科的大夫要有早期发现的风险意识，对于前列腺癌的高危人群做及时的相关的健康普及教育，使大家意识到前列腺癌发病率逐年增高的趋势，全社会关注这个问题，所以我们年轻大夫在门诊不单纯停留在前列腺增生治疗方面，要及时的介绍病人做前列腺癌的筛查。

　　前列腺癌早期筛查的方法，现在借助于一些辅助检查和体格检查可以早期发现，比如现在最常用的是前列腺PSA，在全世界得到广泛使用，正常值是0—4，超过4需要看它的比值，如果比值小于20%，或者是体检发现前列腺有结节，加上超声发现前列腺有结节，三个筛查指标任何一项，或者PSA超过10，都建议病人在超声引导下做一个规范的前列腺穿刺，这样可以筛查出很多早期的前列腺癌。

　　主持人：关键是查PSA。

　　黄毅：对，还有常规的检查要做肛诊，有经验的大夫通过肛诊也可以发现早期癌，还有B超也可以发现前列腺外周带结节，或者核磁等辅助检查，如果提示有问题就应该做前列腺的穿刺活检。

　　主持人：一般您建议比如有前列腺增生这些老年朋友们，他们多大岁数以后就应该定期查一查？

　　黄毅：50岁以上的男性每年都应该进行相关专科的检查，比如PSA、B超，如果有问题，频率应该缩短，比如PSA偏高，时间应该缩短，三个月或者半年就应该检查，正常情况下每年常规的至少一次，如果出现异常的话，建议三个月、半年就应该做一些相关的检查。

　　早期前列腺癌更多选择微创治疗

　　主持人：通过黄教授的介绍，相信广大的网友们对于前列腺癌有一定的认识，同时也尽量的能够做到早期发现，重视自己的健康，定期的检查。

　　非常不幸，就像刚才黄教授介绍的，现在我们国家老年朋友们的前列腺癌发病率在逐年增高，当老年朋友患前列腺癌以后我们治疗方法有哪些呢？请王教授介绍一下。

　　王俊杰：前列腺癌临床一旦诊断之后，患者面临着比较多的选择，到目前为止从全世界来讲，前列腺癌治疗的手段比较多，可选择的方法比较广，不同的方法来满足不同的患者的需求。

　　美国医学会的研究调查发现，美国的前列腺癌患者70岁以上的要占据2/3~4/5，所以他们有很多微创的治疗手段应用，对这些高龄患者的适应性比较好。现在公认的早期前列腺癌治疗，一个是手术治疗，把前列腺肿瘤切除，相对晚一点需要做淋巴结清扫等。第二是放射治疗，通过射线，把肿瘤细胞杀死，达到根治的效果。

　　主持人：放射治疗适用于哪些患者？

　　王俊杰：目前在全世界范围内，包括美国的一些指南上，我们看到早期前列腺癌手术治疗，和今天一会儿谈到的放射粒子的植入治疗，患者预后5年、10年的生存期基本没有差别，疗效基本是一样的。

　　但是这些技术手段各有各的优点或者缺点，比如手术治疗会比较快，很短时间内把问题解决掉，减少患者治疗时间长的一些顾虑。放射治疗的外照射可能要6—8周，时间比较长，在国外不需要住院的，经常往返于医院比较麻烦。粒子植入放射治疗是微创治疗，治疗的时间比较长，可能患者也不愿意接受，所以我们一般根据患者的身体情况来向患者推荐，适合他的方法，或者他希望选择什么样的治疗对他更好，这是相对早期的患者。

　　如果比较中晚期的或者局部晚期的患者，国外有外照射联合粒子植入治疗，或者手术之后再配合外照射加上内分泌治疗，所以前列腺癌处在不同时期，治疗方法和原则是有一定的差距的，四期已经伴有转移的患者，就不适合做手术，也不适合做外照射和粒子植入局部治疗，首先考虑内分泌治疗，靠口服或者肌肉注射药物，来抑制肿瘤细胞增长、增值，延长患者的生存，提高患者的生存质量。

　　主持人：据我们了解，化疗也是非常重要的一个治疗肿瘤的手段，前列腺癌是不是患者不太适合做化疗？

　　王俊杰：目前肿瘤学术界有这样的观点，认为肿瘤是全身性疾病，有全身性播散的可能就要用化疗，但是很遗憾，前列腺癌化疗的疗效至今不是令人非常满意，一般都是在进行内分泌治疗失败之后再选择化疗，但是近几年通过临床观察，发现一个问题，中国人随着这生活水平提高，患前列腺癌的年龄也在增加，现在临床手术的好多病人都80岁以上了。原则来讲，美国80岁以上不再适合化疗，70岁以上可能还做一部分，因为病人年龄增加，容易出现很多并发症，可能肝肾功能心脏都不太好，接受副作用比较大的化疗可能耐受不了。另外前列腺癌的内分泌治疗效果已经非常好了，是非常成功的应用，有效率比较高，毒副作用比较轻，如果不能手术首选应该是内分泌治疗，效果比较好。

　　主持人：通过王教授的介绍我们大概看出前列腺癌不同的分类、不同的患者选择的治疗方法也是不同的，接下来我们前列腺癌治疗有没有什么进展？请黄教授介绍一下。

　　黄毅：前列腺癌在手术治疗方面，包括不同的阶段，

　　早期前列腺癌治疗手段刚刚王主任讲了，包括手术、放疗。手术现在是往微创方面发展，其他肿瘤的手术治疗也是，相对于传统的开放手术，对病人的打击比较小，恢复快，疗效也很满意。放疗方面，也是采用粒子植入放射治疗，虽然放射治疗有一百多年的历史，但是随着电脑技术发展，内放疗在最近一二十年得到很好的发展，现在西方国家早期前列腺癌有一半患者接受粒子植入放射治疗，效果跟手术基本一致，并且创伤比较小。

　　对于中晚期前列腺癌，需要联合治疗，往往单单一种治疗方法达不到很好的效果，需要放疗、内分泌治疗还有手术的联合，特别是粒子植入放射治疗加上外照射放疗。再一个，粒子可以结合内分泌，特别是间隙内分泌治疗，比单纯的内分泌治疗效果好很多，用粒子植入放射治疗可以把局部的肿瘤控制的很满意，虽然说前列腺癌对内分泌治疗很敏感，但是相对被动，到一定阶段患者都会耐药，所以如何延缓前列腺癌发展成为一个激素不依赖或者减少不依赖的时间，可以通过放疗或者间隙的使用内分泌治疗达到很好的控制，延缓病情发展。

　　主持人：就是说一旦变成激素依赖的话内分泌治疗就无效。

　　黄毅：对，粒子植入放射治疗和内分泌治疗结合起来，可以延缓发展成激素依赖。

　　粒子植入放射治疗前列腺癌的过程

　　主持人：通过刚才两位介绍可以看出来，一方面是前列腺癌患者年龄都比较偏大，另外包括早期的微创治疗，粒子植入治疗，对于前列腺癌的治疗效果非常好的，可能更多的老年人甚至更喜欢接受这种微创的治疗方法，今天我们重点介绍前列腺癌的放射粒子植入治疗，可能很多的网友或者是患者朋友们他们对于粒子植入治疗认识还没有什么概念，有请王主任先介绍一下粒子植入治疗的概念。

　　王俊杰：应该讲，粒子植入放射治疗在前列腺癌的应用已经有一百多年的历史，最早大家知道居里夫人发现了放射性镭之后，第二年她就将镭交给一个朋友，在法国巴黎插到前列腺癌里面做治疗，这是在1901、1902年完成了全世界首例的治疗。

　　为什么前80多年发展不是很顺利呢，主要是早期应用到临床治疗的放射性元素的能量比较高。什么叫能量比较高？主要是放射性元素释放的伽玛射线杀伤力比较强，穿透力比较强，需要一米厚的水泥才能把它防护住，所以这样临床应用的过程中，无论对医生或者患者都有一定辐射的损伤或者伤害。

　　在上个世纪80年代的时候，西方国家研制出两个新的放射性物质，錪125和钯103，特点是能量很低，在组织中能量消减一半只需要1.7公分，临床操作中可能戴一个牵引镜就能完全屏蔽掉。如果把放射性粒子打到患者体内的肿瘤处，在身体外30公分基本已经检测不到放射线，所以主要是由于这种放射核素能量的下降带来了临床应用的方便，使这种技术在临床迅速发展起来。在上个世纪80年代，加上计算机技术的发展，比如肿瘤需要多少放射性粒子，通过计算机来计算，精度更高，质量就有保证，所以这个技术一经应用，在市场发展非常快，尤其今天的美国前列腺癌粒子植入放射治疗的比例增加非常迅速。

　　主持人：能不能简单的介绍一下，比如说这种粒子治疗的过程，比如说它跟其他治疗方法应该是不一样的？

　　王俊杰：从学术上讲，粒子植入放射治疗隶属于介入治疗的范畴，是经皮穿刺进行治疗，跟传统外科的观念发生了一些变化，传统的外科理念要有手术刀、要有切口。

　　怎么治疗呢？先把一个超声探头放到患者的直肠中，超声仪器就能看到前列腺的大小、形状，医生可以看到前列腺癌的图象，第一步把这个图象采集，就好像切土豆片一样，把整个前列腺进行分层扫描，然后通过计算机重新还原成前列腺，这个过程叫三维重建，重建之后计算机智能系统根据前列腺大小不同，设定患者需要多大剂量、多少颗粒子，每颗粒子放在什么位置合适。然后把这个信息反馈给外科医生，外科医生按照这个计划在不同的位置把粒子一个一个的植入患者的前列腺内，要求达到前列腺受很均匀的剂量照射，同时这个剂量足以杀死前列腺癌的细胞，当然同时兼顾让患者的正常组织尽量不受到影响，因为前列腺的中间有尿道通过，后侧有直肠，这样也保证患者的疗效、也包括患者的毒副作用不超过限值规定。我们几年合作下来，初步跟美国做了一个比较，整个过程需要的时间几乎差不多，经常控制在47分钟、48分钟，国外报道，50分钟左右就能完成个病人的治疗。

　　相对来讲，治疗创伤比较小，只有十几根针插进去，患者一般两三天就可以康复出院。另外麻醉采取的不是全身麻醉，是腰麻，所以患者一般都是在神智非常清醒的情况下接受治疗，一般跟医生聊着天粒子植入手术就可以完成，痛苦也比较少。

　　哪些前列腺癌患者可以使用粒子植入治疗

　　主持人：通过王主任介绍我们应该看到粒子植入治疗优势还是非常大的，尤其是微创方面，黄主任应该以前做过很多外科前列腺癌治疗，和外科前列腺癌比较起来粒子治疗微创的效果您的体会应该是最深刻的。

　　黄毅：当然，粒子植入治疗是经皮穿刺，不用手术刀，术后病人没有伤疤，没有刀口，只是会阴有10—20个穿刺，很细的针眼，一般看不出来，有些患者上午做了下午就可以活动，第二天可以到处溜弯。但是传统的开放式手术有一定风险，因为盆腔血液很丰富，前列腺周围血液很丰富，术中有可能大出血，再一个，术后病人的恢复有可能慢一些，特别对高龄的患者，合并其他系统疾病，不能耐受开放手术带来的打击。

　　我们跟王主任合作做了大概400例患者，从2010年开始到现在接近10年，有接近80多、90岁的病人，恢复很好，哪怕有些严重的合并症，心、肺不能耐受手术，但是这个粒子植入治疗可以耐受。

　　主持人：刚刚王主任介绍了早期的前列腺癌就可以用放射性例子植入治疗，黄教授能不能具体介绍一下，比如说前列腺癌给我们的患者或者说网友一个判断，比如说什么样的前列腺癌就属于早期的，就能够进行粒子植入放射治疗？

　　黄毅：前面说了前列腺有一个包膜，如果肿瘤在包膜以内就属于早期，突破了包膜就属于局部晚期，有其他部位转移的就很晚了，但是从临床指标，术前很难判断。我们有几个指标，比如刚才提到的PSA，是很重要的指标，还有穿刺活检以后格林氏评分看癌细胞的分化程度，再一个辅助检查，比如肛诊，大夫一摸就知道肿瘤有没有突破包膜。另外，包括B超、核磁、影像、CT，可以看到肿瘤有没有突破包膜。

　　一般PSA在10以内，格林氏评分7以下，就算比较早期的，我们可以通过单纯的手术或者粒子植入放射治疗就可以达到很好的根治效果。

　　粒子植入放射治疗的前期准备和后期随访

　　主持人：像这种患者在接受粒子治疗之前需不需要做一些相应的检查呢，比如说有些患者可能不太适合做粒子？

　　王俊杰：一般来讲，粒子植入放射治疗的检查跟手术检查基本是一致的，比如血液常规检查、肝肾功能、肺功能检查，相对来讲要求比传统的手术还要低一些。

　　第二点，刚刚黄主任讲的很对，临床医生的医疗行为要按照指南或者规范进行，比如早期的前列腺癌，我们想病人推荐手术治疗或者粒子植入放射治疗，跟他们讲清楚这两种治疗的优缺点，这样病人有一个主管的判断能力。

　　原则来讲，粒子植入治疗不需要太多特殊的检查，唯一可能要跟病人交待清楚的是放射性粒子植入身体以后，接下来康复3—6个月要跟家里面的孩子或者儿童保持一定的安全距离。

　　主持人：粒子植入放射治疗，把粒子植入前列腺以后可能需要3—6个月才能取得效果，这3—6个月要进行定期检查。

　　王俊杰：随诊。

　　主持人：粒子放射完了以后，在体内就消失了还是一直存在的？

　　王俊杰：粒子中心有一个银棒，靠吸附的技术把放射性物质吸附上去，吸附之后又加了一个钛合金的薄膜包起来，粒子植入人体之后放射性元素所有的特点是有衰败的周期，錪125半衰期常是60天，60天能量衰减到一半，临床常规的判断时间就是180天，接近半年的时间作用就全部完成。放射完成之后，包膜和银棒永远在人体中存在，不需要取出来，全世界是统一的规则，4.8×0.8毫米，相当于三个小米粒连起来大小，病人不会有什么不适的感觉。

　　粒子植入治疗的疗效判断和副作用

　　主持人：粒子植入治疗有没有一些副作用，就是说对健康的细胞有没有一些伤害？

　　王俊杰：现在很多肿瘤的治疗都存在着这个问题，现有的技术很难把肿瘤细胞跟正常细胞分开，前列腺癌的治疗有一个特点，跟其他肿瘤治疗有一些不太一样的，无论是外部照射的放射治疗还有粒子植入放射治疗，治疗的目标都是整个前列腺，而其他的肿瘤，比如肺癌，不可能整个肺都切掉，但是唯独前列腺癌是一个特例。

　　当然前列腺癌有一个特点，我们叫多中心性，所以前列腺癌治疗的是整个前列腺，把正常的细胞也杀伤了，把前列腺整个都切掉，所以带来的副作用一定有。粒子治疗跟放射治疗的理念是一样的，是一种放射治疗，所以毒副作用也是相通的，比如直肠刺激症，有的患者治疗后前两三个月总去洗手间。第二个，有的患者尿的时候觉得痛，不畅，有的患者夜间起夜次数多，这个都属于正常的范畴，过了这个周期一般都恢复。当然临床非常忌讳严重的并发症，严重的并发症就是直肠漏，射线把肠壁烧漏，这个需要控制，早期刚开始做的时候，美国发生率比较高的时候达到10%—12%，现在随着医生技术的熟练，设备的进步，能达到1%或者2%。

　　主持人：所以整体来说还是比较安全。接下来问黄毅教授一个问题，这种粒子治疗的效果如何来判断呢？

　　黄毅：任何肿瘤治疗后需要评估，粒子植入也一样，我们按照计划比较科学得把粒子放进去，术后要评估粒子植入得怎么样，是不是按照计划要求植入的，术后当患者水肿消了以后一个月做验证，验证计划怎么样。

　　另外，治疗以后要随访，监测一些指标，包括前面提到的很重要的PSA，治疗以后的早期，由于前列腺水肿造成PSA升高，随着一个月、两个月以后，PSA应该是逐渐降低，一般达到根治的前列腺癌根PSA控制在0.5以内或者是1，一般我们要求严格是在0.5以内。

　　一旦指标出现了波动或者反弹，这种情况就要考虑有没有复发，这时可以做一些相应的比如说穿刺、肛诊或者辅助影像检查，到底是局部复发或者是全身复发、其他部位转移，我们通过辅助检查可以进一步诊断。

　　所以术后要求随访时间，在前三个月期间，每一个月或者半个月来一次，过了三个月，可以两到三个月查一次，半年以后或者一年以后，半年复查PSA，时间间断逐渐延长，但是一定要密切随访。

　　粒子植入治疗前列腺癌的整体疗效

　　主持人：像您刚才介绍了咱们北医三院一共做了大概有400例左右，这400例有没有统计数据，整体效果如何？

　　王俊杰：十年内完成的病例我们初步分几类做的随访。

　　一个是早期的单纯做了粒子植入治疗的患者，这组病人效果确实比较好，而且这些患者生活质量各个方面都比较好。

　　还有一类，相对来讲危险因素高一些，做了粒子植入治疗，同时加了内分泌治疗，这部分病人也比较理想。

　　另外，早期做的过程中有些病人可能已经发生其他部位的转移，但是由于当时的技术手段无法发现，一旦有转移的病人，要借助其他的治疗，所以相对来讲晚期的病人单纯的局部粒子植入放射治疗再好，对他全身的影响也不是很大。

　　总得来说，我觉得85%—90%的患者都是比较理想的，当然也和我们选择病例比较规范和严谨有一定关系，我们强调这个技术一定要应用到早期，中期患者就需要联合综合治疗，而不是单靠这一种手段解决所有的前列腺癌问题，恐怕也是不现实的、不客观的。

　　主持人：像这种治疗它的费用是不是也比较高？

　　王俊杰：目前由于国内公司和企业刚刚进入这个市场，前期研发投入要高一些，现在粒子植入放射治疗一个病人大概会在2~3万，主要是根据前列腺的大小来决定用多少粒子。

　　粒子治疗目前在北京市已经完全进入国家医疗保险，政府给老百姓买单，所以相对来讲老百姓的负担会少一些。另外，随着技术的发展，可能企业的销售价格也会降下来。

　　粒子植入放射治疗强调规范性

　　主持人：这种治疗技术在我们国家的推广情况是怎么样的？

　　王俊杰：2001年我们跟黄毅主任在北京大学第三医院完成了第一例粒子植入放射治疗前列腺癌，最近十年的时间，我们每年都举办一次学习班，有时举办全国性的学术研讨会，整整办了十届，可能一开始同行知道的不是太多，来的医生有一百左右，去年我们在青岛开会的时候参会人数达到了四百人，所以我们初步统计一下，通过这样一个宣传或者教育、培训，在我们北京大学第三医院或者通过我们北京大学第三医院开的全国的会议，参加我们学习的这些医生已经有三千多人，目前开展的医院在国内应该五六百家，所以这个技术在国内发展还是非常快的。

　　我觉得从患者的角度讲，他们觉得这项技术比较微创，容易接受，另一方面对医生来讲，治疗风险小、疗效肯定，所以从医生专业角度讲他也愿意接受这种新的技术，所以这个技术应该讲在国内发展还是比较理想的。

　　主持人：另外我想问黄教授的问题，比如这种患者，当然肯定不是所有的治疗患者都能够痊愈，肯定会存在复发的风险，比如说经过粒子放射治疗以后，如果复发的话会不会对他再次治疗产生一些影响？

　　黄毅：我想首先补充一下规范，粒子植入治疗一定要规范，这项技术要求的技术含量比较高，如果盲目治疗以后会给病人带来很多严重的并发症。

　　2001年在王主任的牵头下，北医三院的肿瘤科、泌尿科、超声科联合按照标准，规范得进行了国内第一例放射粒子植入治疗前列腺癌，从第一例开始，我们一直按照一个标准去做，所以说取得很好的疗效，但是很多其他医院在规范方面还有些不足，所以北医三院牵头每年组织培训。

　　刚才你提到了术后复发，术后复发还可以采取一些补救的治疗，比如粒子治疗以后，如果局部复发，在局部还可以补种粒子或者补充一些外照射，如果是全身广泛转移的话，我们可以加入内分泌治疗，效果也是很好的。

　　两位专家对于网友建议以及出诊时间

　　主持人：今天的访谈接近尾声，最后请两位专家对我们的网友、患者朋友们提一些建议，同时介绍一下自己的出诊时间和地点。

　　王俊杰：关于前列腺癌我想给网友一些建议，这个肿瘤的特点是发生在年龄比较大的人群，所以健康的体检是必须的，45岁以上的男性每年都应该到医院做一次体检，检查一下PSA，找外科医生做一下肛诊，相对来讲都是很简单的检查。

　　一旦有了前列腺癌，我们仍然希望您到一个比较正规的医院、大的综合医院或者肿瘤专科医院，接受正规的治疗，这是非常重要的，因为正规治疗才能保证很好的预后。

　　最后，得了也并不太可怕，前列腺癌非常温和，属于比较好治的一类肿瘤，预后大多都比较好，不用过多的恐惧，按照医生指导制定的原则、方针去按步就班执行。

　　我在北医三院，出诊时间是每周三、周五上午。

　　黄毅：随着人均寿命延长以及老龄化的来临，前列腺癌发病率在逐年增高，我希望全社会都来关注老年男性健康，使得多数的患者能够得到早期诊断、早期治疗，使他们的晚年更幸福。