孤立性肺结节影像学诊断

　　孤立性肺结节(SPN)，尤其是孤立性小结节(≤3cm)的良性、恶性病变，历来是影像学诊断的难题之一。肺肿瘤应结合影像学和病理组织学改变进行对照研究，从细胞学甚至分子学水平去更进一步探讨SPN的性质。

　　发现小的肺结节除了要求好的照片技术和仔细复读片外，仍取决于结节的大小。一般发现结节的范围为0.7～9.4cm之间，SPN是指≤3.0cm的结节。故SPN影像的高分辨率、低噪比、图像质量稳定，高清晰度等是SPN研究的重要课题之一。

　　目前主张在胸平片基础上进行普通CT(CCT)或高分辨率CT(HRCT)扫描，更能解释结节内部及外围结构和平片盲区。HRCT和CCT病变中心加薄层扫描(TSCT)能精确地反映结节边缘及内部结构特点。螺旋CT表面覆盖法(SSD)，立体显示SPN形态及其与毗邻关系，有助于立体定位。螺旋CT的缺点是不能显示结节内部密度和结构。近来开展的CT、MRI增强扫描对判断SPN的良恶性质有重要价值。

　　1　SPN影像学征象分析及诊断价值

　　1.1　SPN常规X线胸片征象　①结节形态：球形和不规则形。不规则形为肿瘤细胞生长速度不均或结节内部纤维化、机化所致。②结节边缘毛刺：长、短毛刺。平片一般发现长毛刺机会大。③结节内部结构：只能观察密度是否均匀、钙化和空气支气管征。④结节边缘分叶征：平片仅发现深分叶征。⑤胸膜凹陷和胸膜增厚、粘连等。⑥结节周围卫星病灶。

　　1.2　SPN的CCT、HRCT、MRI征象分析

　　1.2.1　肿块边缘特征　①粗毛刺是由于血管/支气管或血管/细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。Nordenstrom［1］曾称肿块不规则的毛刷状边缘为“放射冠”。Heitzman认为该征不能作为恶性的特定征象，但仍强烈提示为恶性改变，而大部分学者认为是肿瘤的细胞浸润结果。②分叶征(包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征)：肿瘤不同部分的不均发育：继发于肿瘤生长的组织反应，尤其是结缔组织增生；局部组织改变，包括解剖结构、局部血供不同或既存的病理改变等，以上原因均可致SPN呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是小肺癌的表现。③肿块边缘光滑：良恶性SPN均可表现为光滑缘。虽然SPN边缘特征具有诊断价值，仅此征象定性诊断不可靠，但强烈提示进一步考虑诊断。

　　1.2.2　SPN内部结构　①SPN密度多为均匀性的，更多作者认为不均匀性对SPN定性诊断有帮助，且从这一均匀性所衍化出来的不均匀表现更具有诊断意义。②小泡征、空气支气管征、结节内透亮影。肿瘤中残留的含气正常肺组织和支气管、肿瘤沿肺泡壁或间质浸润生长、未完全充填的肺泡腔及伴有乳头状肿瘤结构的含气囊腔，是形成小泡征的组织学基础，也可能是癌组织坏死，继而坏死物排出少量所致，同时可能向癌性空洞过渡［2］。古谷清美认为［3］，管型和囊型少发性透光影在恶性灶和炎性结节中均可见，而囊型多发性透光影提示为恶性肿瘤，尤其是细支气管肺泡癌(BAC)和腺癌。空气支气管征为肿瘤内残存的正常支气管，也有BAC和淋巴瘤绕支气管播散而留下的含气支气管贯穿于肿瘤中。空气支气管征也有利于机化性肺炎的诊断。故不具特异性。应强调小泡征对早期肺癌有重要价值。小泡征透光影内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。

　　笔者将文献中比较混乱的结节内透光影称为小泡征。认为结节内小空洞、空气支气管征等透光区为小泡征的不典型改变。将肿瘤内≤5mm中、低密度影称为小泡征，大于5mm为空洞。将相邻两个以上层面的低密度影或同层面内长管形透光区统称为空气支气管征。③SPN内钙化和脂肪成份：多为良性灶表现。中央或全部钙化可诊断良性病变，细微钙化或围绕肿瘤的偏心性钙化，需进一步考虑诊断。④SPN呈毛玻璃样密度及周围晕轮征：一般多见于孤立性肺泡型BAC，为肿瘤沿肺泡间质或沿肺泡壁生长，肺泡腔未被肿瘤完全占据和或肺泡腔内大部分被脱落细胞占据或被黏液占据，形成结节内玻璃样密度。如果结节内毛玻璃样密度内出现“小泡征”，诊断为BAC可能性很高［4］。关于周围晕轮征，是一个存在争议的征象。李春平等［5］认为它是结节周围脉管炎，感染性出血，支气管肺动脉破裂、坏死等原因引起的一种出血性、良性肺结节特征性征象。也有作者在伴咯血的肺结核结节中报告此征象。而Gaeta等［6］认为周围晕轮征是恶性SPN的特异性征象，一旦出现，可能预示一个惰性肿瘤转变为一个活跃肿瘤。关于结节周围晕轮征和毛玻璃样改变有待更进一步研究和解释。

　　1.2.3　SPN周围改变

　　(1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。胸膜凹陷(pleural indentation;PI)已有很深入的研究。典型PI包括凹陷的中心与周围皱褶两部分。张志勇等把PI分为三种主要表现［7］：①线条状影，近脏层胸膜处见小三角影。②典型表现，横断面上为一组形态变化规律的胸膜凹陷改变，三维SSD在建图像上脏层胸膜呈皱褶改变。③水平裂和斜裂胸膜凹陷，表现为曲线状，如胸膜皱褶处积液，即所谓胸膜尾征。张伟宏等认为［8］，胸膜尾征呈线性密度，代表朝向肿瘤的胸膜收缩，是恶性结节常见征象。刘雨成认为［7］，胸膜尾征是肿瘤与胸膜广基粘连增厚，且以弧形水密度影向病灶两侧延伸，为局部炎性渗出机化所致，是炎性结节重要征象。综合文献［5-8］，笔者认为胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等，均为胸膜凹陷的不典型表现，且在SPN中有重要诊断价值。PI在良恶性病例中均可出现，恶性病例中检出率较高，以腺癌为最高，类癌罕见。PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，常常是炎性肿块的重要征象。

　　(2)血管集束征：该征的形成主要是支气管动脉，少部分来自肺动脉及其他侧支。Folkman［9］发现恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子(tumor angiognesis factor)，诱发肿瘤新生血管，生长活跃的恶性结节有丰富的血管向结节内大量供血，且代偿性增粗、迂曲扩张。该征CT表现［10］：①一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。②肺内血管受牵拉向结节方向移位。③血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征，血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。

　　(3)SPN周围肺气肿：表现为结节周围多处低密度区。主要为病变周围瘢痕性肺气肿，主要原因是结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织。

　　(4)SPN周围卫星病灶：以结核瘤常见，偶见于肺癌。如灶周呈偏心性分布的病灶，有理由进一步考虑诊断。

　　1.3　SPN的CT、MRI增强扫描征象分析　SPN增强后动态扫描有三种情况：增强后明显强化；增强后扫描时间延长，仍未强化(差值≤10Hu)；增强后开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。病理上恶性SPN微血管基底膜不完整，弥散较快，而良性SPN微血管基底膜完整，弥散可能慢，影响增强效果。

　　(1)SPN的CT增强扫描征象：①条状或斑点状强化：为肿瘤内较粗大、迂曲的小血管，可能是残留在肿瘤内的宿主血管，而非肿瘤新生血管。仅见于肺癌。②均匀强化：为腺癌易形成丰富、均匀、单一的筛孔状血管网，瘤实质无坏死或坏死灶极小，CT难以分辨致整个肿块呈均匀高强化。常见于腺癌。③不均匀强化：为肿瘤血管大小及分布极不均匀，间有不规则灶性及片状坏死。常见于鳞癌。④环状强化：不完全蛋壳状，为中央无强化区，由于干酪或液性坏死区组织，周边为富血管的纤维肉芽组织。常见于结核结节。⑤不强化：病理上整个结节为均匀红染无结构坏死组织，无血管结构。多见于结核结节。

　　(2)SPN的MRI增强扫描征象：由于MRI扫描对顺磁性造影剂引起的T1值的缩短很敏感，优于CT增强扫描［11］。SPN的MRI增强扫描征象有：均匀强化、不均匀强化、周边强化(或环形强化)和无明显强化。肿瘤内部结构的复杂性决定了增强表现的多样性，即不均匀性。肺结节≤3cm时，表现为均匀性或不均匀性强化，≥3cm时，不均匀性更加明显。无显著坏死的结核性肉芽肿(增殖性结核)可呈显著均匀性强化，而大片坏死和大量纤维条索的SPN可无明显增强。一般良性肿瘤强化不明显，动态增强扫描，达增强峰值时间较长，甚至不增强。均匀性和不均匀强化均可见于恶性SPN。结核瘤多呈内壁规则的周边强化，肺癌多呈内壁不规则周边强化。SPN增强度国内外报道差异很大，多认为恶性结节强化率高于良性结节。当鳞癌中心较大面积坏死时，增强程度就会降低，与结核瘤不易区分。

　　2　SPN的诊断和鉴别诊断

　　SPN的影像学诊断主要是围绕其形态、边缘特征、内部结构密度特征及其周围改变，在平片的基础上结合CT、HRCT可以做出正确率较高的诊断。尽管生长率缺乏特异性，但多数学者仍指出对SPN应作一系列X线随访检查，重温旧片常可发现微小结节。仍有一部分不典型病例难以做出诊断，需进一步做CT、MRI增强扫描。

　　临床症状、体征、常规检验和胸片仍是SPN初诊的依据。分析SPN良恶性应注意不能仅靠个别特征而加以判断，应多种影像特征相结合和影像诊断与临床相结合，否则难免误诊。少数疑难病例，最终的定性还得依靠纤维支气管胸腔镜或穿刺活检。

　　3　关于SPN的研究新进展及展望

　　目前，CT、MRI及其增强扫描征象对SPN有相当重要的诊断价值，但仍有某些影像征象尚存在争议，其特异性及病理学改变有待更进一步研究。SPN研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞水平，进入分子生化领域。癌基因与肺癌的发生、发展的关系引起了人们的关注，运用基因诊断发展迅速，已揭示多种癌基因与肺癌的发生、发展密切相关。到20世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术(PET)，更是迅猛发展。

　　展望21世纪的影像学，PET将是诊断学的宠儿。PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET为安全的“活体生化成像”。将来，形态影像学检查和核医学的功能检查能够一次同时完成，进行综合影像分析。21世纪的生命科学将更加精彩，PET技术将给无数患者带来新的希望。

　　作者简介：熊礼彬(1971—)，男，彝族，贵州人，医师。

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