血友病预防治疗普及难在何处

取消基因重组因子VIII的医保限制将成出路

2016年世界血友病联盟中国大会近期在西安古城成功落下帷幕。在本次会议上，来自国内外的专家、学者共聚一堂，强调了重组因子VIII在血友病治疗中的关键作用，呼吁需在我国加快普及采用重组因子VIII进行血友病预防治疗（持续替代治疗），帮助患者有效控制出血，避免残疾，提高生活质量。同时，出席本次大会的专家们也再次呼吁社会各界关注血友病，期望政府取消对重组因子VIII的医保限制，从而帮助中国患者实现“血有止境，自由人生”的治疗愿景。

作为本次大会的重要议题之一，不同重组因子VIII的抑制物发生率不同的话题引起了现场中外血友病权威专家的热烈讨论。据大会特邀嘉宾，来自澳大利亚皇家阿尔弗雷德王子医院的Scott Dunkley博士的介绍，基因重组因子VIII是受到国际权威医生组织指南推荐的血友病治疗第一选择。目前，临床研究和真实世界一致证实，第三代全长链基因重组因子VIII在先前接受过治疗（PTP）和先前未接受过治疗（PUP）人群中抑制物发生率均较低，PTP人群的抑制物发生率低至0.15%。

中国血友病协作组组长、中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任杨仁池教授称，“采用基因重组因子VIII进行预防治疗（持续替代治疗）是当前国际上推荐的血友病治疗方案。目前，第三代全长链基因重组因子VIII已拥有超过12年的全球使用经验，其能够有效控制出血，并且没有血源性感染风险，为患者防止关节病变，避免残疾。在我国，我们建议严重血友病A患者每剂每公斤体重20-40个单位，每周2-3次，将血浆凝血因子水平维持在1%以上。但遗憾的是，受制于当前重组因子VIII的医保政策限制，预防治疗（持续替代治疗）目前还未能普及，我国患者主要采取的还是按需治疗（出血时替代治疗）。”

华中科技大学附属同济医院儿童血液病科主任胡群教授对于血友病预防治疗（持续替代治疗）难以推广的现状表示十分惋惜，“中国医保目录对于基因重组因子VIII的报销需在两重限制下。按照规定，基因重组因子VIII只能在医院没有血源性药物和患者严重出血时使用，这使得许多患者都无法承担采用基因重组因子VIII进行预防治疗（持续替代治疗）。同时，医保对于儿童患者也没有特殊的保护条款。这使得需要许多儿童患者错失了预防治疗（持续替代治疗）黄金时期，最终因关节反复出血落下终身残疾。”

杨仁池教授补充说，“其实我们可以换个思路考虑问题，血友病始终是一种罕见病，患者人数有限，且重组因子VIII药物目前已在乙类医保目录，因此取消对其的医保限制对于医保基金的影响实属有限。从长远来看，患者如及早接受预防治疗（持续替代治疗），可降低残疾率，还将节约政府医保经费。”

采用基因重组因子VIII进行预防治疗（持续替代治疗），可控制出血，避免因关节损伤而致残，提高患者生活质量

丁香园：何谓血友病的预防治疗（持续替代治疗）？目前我国推荐的预防治疗（持续替代治疗）方案是怎样的？对于儿童患者，其治疗策略与方案选择上与成人相比有哪些不同与侧重点？

杨仁池教授：预防治疗（持续替代治疗）要求患者在未发生出血的情况下，定期接受足剂量凝血因子注射。治疗目标是维持血浆凝血因子水平持续在1%以上，减少临床出血和亚临床出血风险，防止关节病变，最终避免残疾。目前，我国推荐的预防治疗（持续替代治疗）的剂量为每剂20-40 IU/kg/次，注射次数为每周2-3次。

胡群教授：血友病的病因在于患者体内缺少凝血因子，导致体内凝血障碍，所以我们就需要人为地给患者补充凝血因子。这就好比先天性甲状腺功能减低的患者需要终身补充甲状腺素一样。患者缺什么，我们就给他尽早补上。早诊早治对血友病患者而言，能够尽可能降低其致残率。我们常说儿童时期是治疗血友病的关键时期，因此建议儿童患者应及早采用足剂量的预防治疗（持续替代治疗），将年出血次数控制在3次以内，保持关节的正常功能，预防残疾，助力儿童患者健康成长，使他们回归正常的家庭和社会生活。

丁香园：据了解，抑制物发生是血友病治疗过程中最严重的副反应之一，请问抑制物对于血友病治疗有哪些具体影响？在抑制物发生率方面，儿童患者与成人患者有何不同？

杨仁池教授：抑制物的发生会导致治疗效果大打折扣，甚至是治疗药物失效。针对产生抑制物的患者，不论是使用免疫耐受诱导治疗去除抗体，还是选用旁路制剂，都不利于控制出血，也会带来沉重的经济负担。本次大会演讲嘉宾Scott Dunkley博士在今天的会议中也有提及，有大样本研究提示第三代全长链基因重组因子VIII的抑制物发生率相对更低。

胡群教授：儿童血友病患者的治疗需要格外关注是否有抑制物产生，儿童时期是抑制物产生的高危时期。产生抑制物是由于患者本身的基因突变，无论是凝血因子Ⅷ还是凝血因子Ⅸ缺乏，外来产品进入体内后等同于一个新的蛋白，会有产生抑制物的风险。在儿童时期的治疗过程中，如果产生了抑制物，需要进行抗抑制物的相关治疗。但如果在前50个暴露日（这个过程大多在儿童时期）没有产生抑制物，则后期产生抑制物的风险也大大降低。

丁香园：基因重组因子VIII是否是现有治疗药物中的优选方案？不同的重组因子VIII在抑制物发生风险是否有区别？

胡群教授：基因重组因子VIII具有突出的关节保护作用，同时可规避血源感染风险，目前经国际权威医生组织指南推荐是儿童血友病预防治疗重要选择。

杨仁池教授：在今年的世界血友病联盟中国大会上，会议特邀嘉宾Scott Dunkley博士特别针对不同重组因子VIII抑制物发生率的问题在现场进行了讨论，并提出不同重组因子VIII的抑制物发生率存在不同。目前，临床研究到实际治疗的数据一致显示，第三代全长链基因重组因子VIII在先前接受过治疗（PTP）和先前未接受过治疗（PUP）人群中抑制物发生率均较低，PTP人群的抑制物发生率低至0.15%。

呼吁政府取消对于重组因子VIII药品的医保限制，从而助推预防治疗（持续替代治疗）的普及

丁香园：目前我国预防治疗（持续替代治疗）的应用情况如何？您认为有哪些因素阻碍了预防治疗（持续替代治疗）的普及？

杨仁池教授：目前，预防治疗（持续替代治疗）在我国仍未得到普及，且采用预防治疗（持续替代治疗）的患者中大部分患者仍未采用足剂量的预防治疗（持续替代治疗）。我国超过30%的患者不治疗或偶尔治疗，仅有不足10%的患者接受规范治疗，背后有几点原因，包括医患群体对预防治疗（持续替代治疗）的认知率低，患者经济水平和医保政策覆盖比例有限。根据统计，我国仅有3.7% 的患者家庭能够完全负担医疗费用。作为医生，一方面需要反复向医生和患者强调预防治疗（持续替代治疗）的重要性，另一方面也希望政府能够尽早取消医保对于重组因子VIII的限制，从根本上帮助患者接受治疗，才能真正推动预防治疗（持续替代治疗）方案的普及。

胡群教授：另一方面，预防治疗（持续替代治疗）要求的注射次数比较频繁，有些患者嫌疼嫌麻烦，同时静脉注射重组因子VIII存在痛感，很多儿童患者对此十分抗拒，所以没能坚持注射。但好消息是，中效基因重组因子VIII目前已在国外上市；长效基因重组因子VIII已经进入临床试验，并获得预期的疗效，相信不久的未来就能造福中国患者。中、长效基因重组因子VIII能够有效规避频繁注射的不便利性，助推血友病预防治疗（持续替代治疗）的普及。