糖尿病肾病患者怎样选择降糖药

　　积极的血糖控制是防止糖尿病肾病发生和发展至关重要的措施。在肾病早期，严格控制血糖于正常或接近正常水平，不仅可使增高的肾小球滤过率恢复至正常，而且还可使轻度增高的微量白蛋白尿逆转至正常范围，阻止部分早期肾病进展为糖尿病肾病。即使在临床蛋白尿期和肾功能不全期，严格的血糖控制也有利于减慢肾功能恶化的速度。

　　高血糖是引起糖尿病肾脏病变的始因。临床观察和动物实验均证实，高血糖组发生蛋白尿和肾功能衰竭的危险增加4倍。长期良好地控制高血糖，可阻止肾脏微血管病变的发生与发展。

　　合理选择降糖药的主要依据

　　如何合理选择降糖药主要依据以下几点综合评估：①糖代谢控制状况，即是否能有效平稳地控制血糖；②是否已有微量白蛋白尿和肾功能障碍及其程度；③所选降糖药物是否通过肾脏排泄及其半衰期长短。

　　目前市场上降糖药品种很多，仅口服降糖药就有5～6大类，各类药物通过肝脏代谢和经肾脏或肠管排泄的比率不一。

　　促进胰岛素分泌的口服降糖药以磺脲类最多，其中格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的药物半衰期为6～12小时，主要经肾脏排泄。格列吡嗪（美吡达）、格列美脲药物半衰期短，但也是以肾排泄为主。只有格列喹酮（糖适平）95％经胆管排泄，仅5％经肾脏排泄。其他促胰岛素分泌药物中，瑞格列奈（诺和龙）92％经胆管排泄，那格列奈（唐力）则主要经肾脏排泄，两者的半衰期均较短。

　　在减少胰岛素抵抗的几类药物中，双胍类（二甲双胍、格华止）主要经肾脏排泄，该药本身没有肾毒性，但如果肾功能不全，影响药物排泄，就会在体内蓄积，产生乳酸性酸中毒等毒性反应，血肌酐达到1.5毫克／分升（133微摩尔／升）以上禁用该药。格列酮类（罗格列酮、吡格列酮）64％需经肾脏排泄。阿卡波糖类（拜唐苹、倍欣）主要在肠道起作用，仅5％经肾脏排泄。

　　通过肾脏排泄越多或半衰期越长，药物越容易在体内蓄积，产生毒副作用和低血糖。

　　不同阶段选择不同的降糖药

　　在早期阶段，对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，此时的尿微量白蛋白排泄率还在正常范围，肾功能也在正常范围（血肌酐正常，肾小球滤过率无下降）。上述各类降糖药都可以选用，有效控制血糖，阻止高血糖对肾脏的损害为此期的关键。当然降压、降血脂、抗凝等治疗也是保护肾功能的治疗要点。

　　早期糖尿病肾病期：糖尿病患者一旦发现有微量白蛋白尿，即提示已经并发有早期糖尿病肾病。此期如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复。在糖尿病早期肾病阶段，一般肾功能还在正常范围，前述各类口服降糖药仍然可以使用。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。

　　临床糖尿病肾病期：糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿超过300毫克／24小时或尿蛋白多于500毫克／24小时，称为大量蛋白尿期，也称糖尿病临床肾病期，在这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3～5年内进入肾功能不全阶段。在糖尿病肾病期，对于肾功能尚在正常范围的患者，慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒。对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用糖适平、诺和龙、拜唐苹等治疗较为安全。

　　糖适平的特点是口服吸收快，2～3小时血中浓度可达高峰，主要在肝脏代谢，代谢产物95％经胆管从肠道排出，仅5％从肾脏排泄，是磺脲类药中对肾脏功能影响最小的药物。

　　诺和龙的特点是口服1小时血药浓度达高峰，血浆半衰期1小时，主要经胆汁排泄，仅8％经肾脏排泄，对肾脏影响小。

　　拜唐苹属阿卡波糖类降糖药，是进餐时嚼服，覆盖在小肠粘膜表面，通过抑制某些消化酶的活性，延缓碳水化合物的消化、吸收。该药很少被吸收，不引起血肌酐升高，对肾功能影响也不大。

　　肾功能不全阶段：如果糖尿病肾病发展到肾功能不全阶段，应该选用胰岛素进行降糖治疗。口服药物的选择要慎重，在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素，因为胰岛素30％～40％在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。

　　总之，糖尿病肾病在肾功能不全发生以前，口服降糖药尚可应用，慎用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少选主要需经肾脏排泄和半衰期长的药物。在肾功能不全的早期，其他口服降糖药应停用，但仍可口服糖适平、诺和龙。当完全进入肾功能不全阶段，特别是中后期时，应该停用所有的口服降血糖药，仅使用胰岛素来控制高血糖。