糖尿病：冠心病的等危杀手

　　病例1：大学教授的悲剧

　　陈教授是我的老患者，男性，72岁，有糖尿病病史、高血压病史4年。近期内未用降压药而血压维持在120～130／80～90毫米汞柱。曾有血脂异常。吸烟10多年，每天20支，戒烟已经4年。心脏CT造影检查(CTA)结果为：左旋支冠脉近段见一混合斑块，局部管腔狭窄约75％。右侧冠脉分别右两处狭窄约25％、15％。我建议他必须加强降压、降糖和降低血胆固醇治疗，最好再行冠状动脉造影进一步明确诊断和处理。陈老师加强了调脂治疗，血糖一直控制得较为满意。2007年11月4日清晨，陈老师起床后，突然出现头晕、乏力，轻度头痛，被送至我院急诊部，测血压为135／115毫米汞柱，脉搏39次／分。心电图提示，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死、房室传导阻滞。就在接诊的过程中，他血压下降、休克，意识消失。给予升压、溶栓、扩容、纠正心律失常等治疗后，他意识逐渐恢复。此时，尽管没有输注葡萄糖液体和持续点滴胰岛素，陈老师的血糖持续上升，12小时后的最高血糖达29.3mmol／L。直到每小时静脉滴注68单位胰岛素，血糖才开始逐渐下降。入院18小时后血糖降到了10.9mmol／L,基本维持在此水平。虽经全力抢救，终因并冠心病、大面积心肌梗死、心源性休克、心律紊乱、心功能衰竭、肾功能衰竭、代谢性酸中毒、糖尿病、高血压，多器官功能衰竭等症，陈老师在入院次日凌晨死亡。心内科专家告诉我，陈老师死亡的直接原因是冠脉内的斑块破裂，堵塞了已有病变的狭窄的血管，造成心肌广泛缺血坏死，并由此引发了一系列的事件。

　　病例2：私企老板的隐患

　　李先生是一家公司的老板，39岁，6年前查体发现有糖尿病，餐后血糖在13.0mmol／L左右，当时经过饮食控制和口服拜唐苹及糖适平，血糖降至空腹6.0mol／L、餐后7.0mmol／L左右。半年后白行停药。2007年下旬起，突然有胸闷、憋气，偶有心前区疼痛。到医院查心电图正常。于2007年11月28日看我门诊。这次检查糖化血红蛋白9.1％，餐后2小时血糖12.9mmol／L，胆固醇6.4mm01／L，甘油三酯9.8mm01／L，尿白蛋白／肌酐比值为120毫克／克。鉴于患者有高血糖、肥胖、蛋白尿、血脂异常和吸烟5个心血管病危险因素，而且有胸闷、憋气、心前区疼痛症状，尽管他的心电图是正常的，仍然强烈提示患者可能有冠心病。患者入院后，经过胰岛素治疗血糖已经维持在正常范围。心脏内科会诊意见，请李先生尽快做心脏血管造影。李先生虽然是39岁年轻患者，但心血管危险因素强烈。CTA检查结果发现：他的冠状动脉有8处狭窄并有多处钙化斑，最严重的狭窄程度为85％，这是很严重的，必须尽快进行处理，否则，患者随时都有可能因为斑块破裂而导致血管完全闭塞，出现心肌梗死；或者，在应激等外因诱发下，出现冠状动脉痉挛、闭塞而导致心肌梗死，甚至猝死。

　　以上两个事例说明，糖尿病患者合并冠心病是很常见的。国外的研究早已发现，无冠心病的糖尿病患者8年的存活率相当于有过心肌梗死的无糖尿病的患者。因此，可以将糖尿病视为冠心病的等危症，也就是说，这两种情况具有相等的心脏死亡的危险性。传统的观念认为，糖尿病和冠心病都是老年人容易被累及的疾病。而现实生活告诉我们，随着生活方式的改变和肥胖症的流行，年轻人罹患糖尿病、冠心病已经不少见了。1997年以后，由于糖尿病诊断标准的修改，主要是将诊断糖尿病的空腹血糖切点由以往的7.8mmol／L降至7.0mmol／L。尽管这个诊断标准仅仅修改了空腹血糖诊断糖尿病值，但这已经降低了诊断糖尿病的门槛，使更多的以前不被诊断为糖尿病的患者(空腹血糖7.0～7.8mmol／L)划进了糖尿病的圈子。加上全社会对糖尿病认识的深化，使得许多发病早期的糖尿病患者能够得到较早的确诊和科学的治疗。

　　由于热量摄入过多、饮食结构不合理、运动量的减少，导致肥胖人群剧增，加上生活节奏越来越快、工作压力越来越大，血脂异常和高血压的患者也越来越多，而且，趋向于年轻化。现在，年轻人合并高血压、高血糖和血脂异常已经相当常见。大约有2／3的糖尿病患者合并有血脂异常，1／2的患者合并高血压。糖尿病引起的大血管病变发病率明显增加，心血管病变是糖尿病患者第一杀手，大约有75％～80％的糖尿病患者是死于心血管病变。心血管患者中合并高血糖的现象越来越普遍。 “中国心脏研究”结果表明，在因为急性冠脉综合征、心肌梗死等心脏急症入院的患者中，有3／4的患者有血糖异常。国外的研究表明，心脏急症患者如合并高血糖，血糖水平越高，死亡率越高。而且，即使这些患者经过抢救而得以存活，若干年后的心血管死亡率仍然与当时心脏急症时血糖水平有关。

　　及早发现，防患未然

　　糖尿病合并心脏病变的检测方式有以下几种：一是采用超声技术测量颈动脉壁层到内膜的厚度，厚度越厚，说明动脉硬化性病变越是严重，提示这些患者可能有冠心病；二是采用多普勒听诊的方法，测定下肢踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，即“踝肱指数”；三是用超高速CT进行心脏冠状动脉的检查可以更直接地观察心脏血管有否狭窄、钙化。目前，最先进的心脏CT检查是双源CT检查。双源CT扫描机在心脏成像上具有极为突出的优势，可显示更多的心脏结构细节，患者不必控制心率，就可以获得较以往更好的图像。因此，双源CT在很大程度上扩大了心脏CT成像的临床应用适应证，同时也明显提高了患者的检查舒适性。四是冠状动脉造影。即在下肢股动脉进行穿刺，再经过穿刺针放进一个导管，这个导管一直放到主动脉的冠状动脉开口处，然后把导管送入冠状动脉开口，通过导管打造影剂并拍一系列x片来了解血管有否病变。

　　呵护心脏，从己做起

　　对于每例新发病的糖尿病患者，都应该进行心电图检查。即使目前没有问题，也应该做标准的12导联的心电图检查。因为正常的心电图可以留做基本资料，以便与以后的心电图对比分析。这种对比十分重要。对于病程长、血糖控制不好的糖尿病患者，尤其是合并高血压、血脂异常，出现蛋白尿，及有过冠心病、脑血管病、下肢动脉病变，吸烟的患者，更应该进行心脏的全方位检查，仅做心电图是不够的。原则上，合并危险因素越多者，越需要进行心脏血管方面的检查，以便及早发现和处理问题。就如本文开始介绍的两例病友情况一样。

　　编后语：

　　对于合并多种心血管危险因素的糖尿病病友，切记关注和保护您的心脏。因为糖尿病病友的冠心病尤其特殊——冠心病的加重，甚至发展到心肌梗死，都可以是悄然无声的。可以没有长期的心绞痛等前兆症状，而表现为突发性的，甚至以休克、心衰为心肌梗死的临床表现，就像本文的例1。糖尿病合并冠心病患者，往往同时合并有自主神经病变，使得这类患者即使心肌缺血很严重，也不一定能有警示性的反应。而一旦出现反应了，往往严重得猝不可防，乃至短期内来不及抢救而离开人世。这类惨痛教训，临床上并不少见。