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拨开迷雾详解“糖尿病性神经病变”

2012-11-30 06:00:23  来源:糖尿病网    转载

  在糖尿病神经病变早期,患者往往没有明显的症状,必须用专门的仪器检查方可发现;到病变晚期,患者可出现明显的临床症状,但是由于许多糖尿病患者对它缺乏了解,往往对神经病变视而不见或误认为是其他疾病。例如,由神经病变引起的阳痿被误认为是“肾虚”,由胃神经病变引起的恶心、呕吐被误认为是胃炎,由肠神经病变引起的频繁腹泻被误认为是肠炎……现在让我们来拨开层层迷雾,详细解读糖尿病神经病变。

  迷雾一:糖尿病神经病变是如何发生的?

  糖尿病神经病变的发病机制至今尚未完全阐明,一般认为长期高血糖是最基本的病因。它不仅对神经细胞具有直接毒害作用,还会引起外周微血管病变,使神经细胞的营养供应发生障碍,使神经缺血、缺氧进而逐渐造成神经损害。换言之,糖尿病周围神经病变,是神经和血管两者共同受到损害的结果。

  糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经,包括中枢神经、周围神经、植物神经(也称自主神经),其中,中枢神经病变相对少见,而周围神经、植物神经病变非常多见。由于受损的神经类型不同以及病变程度不同,因而临床表现多种多样。

  一般情况下,血糖控制越差,患糖尿病时间越长,出现神经病变的可能性越大。但是在个别患者,即使血糖控制尚可,也可能出现严重的外周神经病变。

  迷雾二:糖尿病周围神经病变的临床特点

  周围神经系统分为“感觉神经”和“运动神经”,“感觉神经”使机体能够感觉到内外环境的温度(冷、热)、疼痛、触摸、方位的变化刺激,使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力;“运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张,使机体完成各种随意动作。

  感觉神经病变的临床表现:感觉神经是糖尿病患者中受累最早最多的神经。大多起病隐匿,早期患者可无明显症状,只是在做肌电图检查时发现异常(如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等)。随着病情的进展,患者逐渐出现:①感觉异常:如肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感等等;②感觉减退:似戴手套、袜套样感觉,严重者感觉丧失,对冷、热、痛的刺激毫无知觉,即使受伤也浑然不知,由于患者缺乏下意识的自我保护反应,因而很容易受伤;③感觉过敏:对冷、热、触摸极为敏感;④疼痛:有的患者表现为自发性疼痛(静息痛),似刀割火燎,夜间疼痛尤甚,让人彻夜难眠,痛不欲生。上述症状主要发生在四肢,但下肢更多见且症状更明显,病变部位通常双侧对称,最初局限于手指或脚趾,以后逐渐向上发展,症状有昼轻夜重的特点。

  运动神经病变的临床表现:当患者出现运动神经病变时,由该神经所支配的肌肉会出现萎缩,运动时肌无力,甚至瘫痪,比如面神经病变时可出现面瘫,动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。

  迷雾三:糖尿病植物神经病变的临床特点

  植物神经又称“自主神经”,主要管辖心跳、呼吸、血压、胃肠蠕动和膀胱排尿、各种腺体的分泌等生理活动,是维持基本生命活动的一组神经。植物神经病变的临床表现多种多样,根据受累的植物神经的不同,患者可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。

  1.心血管异常:当支配心脏的自主神经病变后,患者会出现心血管异常,主要表现在对心率和血压的影响。

  由于心脏的神经调节反应减弱,使心率变异性下降,表现为心动过速且相对固定,一方面,患者在休息状态下心率可以大于l00次/分,有心慌气短感觉,另一方面,运动或深呼吸时心率却不会相应加快,从而造成运动时供血不足,故应限制活动。由于心脏自主神经病变,心脏易发生心跳骤停而导致猝死。另外,糖尿病患者无痛性心肌梗死的发生率较高,患者往往因抢救延误而告不治。

  当支配血管的植物神经发生病变后,部分患者可发生严重的体位性(直立性)低血压,即平卧位时血压正常,一旦站起,血压会突然下降而呈低血压状态,这时患者就会感到头晕、心慌、眼前发黑、严重时会导致晕厥,这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。

  2.胃肠功能紊乱:当支配胃肠的植物神经发生病变时患者可出现胃蠕动减弱、排空延迟,医学上称为“胃轻瘫”,表现为胃部胀满、嗳气,呃逆甚至呕吐。此外,肠功能紊乱可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现。

  3.泌尿生殖系异常:当支配膀胱的植物神经发生病变时,可引起排尿无力、膀胱残余尿增加及尿潴留,长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染,严重的逆行性感染会危及肾脏,引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。在男性,自主神经病变还会引起阳痿等性功能障碍;女性患者则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡。

  4.皮肤出汗异常,当支配汗腺的植物神经发生病变后,部分患者可有皮肤出汗异常。有的患者头面部及躯干频频大量出汗而环境温度并不高,还有的患者在夜间睡梦中突然心慌、出汗而惊醒,酷似发生低血糖,但是检查血糖并不低,实际上都是植物神经功能紊乱所致。也有的人不出汗,比如,有的患者原来是汗脚,随着病程的延长,就变成了干脚。在此要提醒糖尿病患者,如果您的汗脚变成干脚,就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病的神经病变,以便得到及时的治疗。

  5.无症状性低血糖:一般情况下,低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状,如心动过速、出冷汗,预示低血糖发作,但当自主神经损伤后,低血糖发作时不会兴奋交感神经,故可在无先兆的情况下出现低血糖昏迷,如果发生在夜间,患者往往因抢救不及时而导致死亡。

  迷雾四:如何治疗糖尿病的神经病变?

  本病的治疗,首先要全面控制血糖、血压和血脂。其中,严格控制血糖是最重要的,因为高血糖是导致糖尿病神经病变的主要原因,糖尿病患者一定要记住,光治疗神经病变,不控制高血糖,就好像救火而不扑灭火源一样无效。当口服降糖药疗效不佳时,要及时加用胰岛素。胰岛素不但可使血糖下降、纠正代谢紊乱,而且也是非常好的神经营养因子,对疼痛性神经病变有良好的治疗作用。在此基础上,再选用以下几类药物:

  1.扩张微血管药物:除了高血糖以外,血管性缺血缺氧也是导致糖尿病神经病变的一个重要原因,因此,通过扩张血管、疏通微循环,可以增加神经细胞的血供及氧供,使受损的神经细胞得以修复和再生,对神经有保护作用。常用的血管扩张剂有前列腺素E1(凯时)、己酮可可碱、山莨菪碱(654-2)、钙离子拮抗剂(如尼莫地平)等,此外,还可选用一些活血化瘀的中药(血塞通、银杏达莫、葛根素、丹参、脉络宁等)。

  2.神经营养药物:①弥可保(甲基维生素B12),与一般的维生素B12不同,能够渗入神经细胞内,修复受损的神经细胞,明显改善神经病变的症状,最好先注射给药,症状缓解后改为口服;②神经生长因子,本品能改善周围神经病变所引起的肢体疼痛;③醛糖还原酶抑制剂(依帕司他、托瑞司他等),由于糖尿病持续高血糖,常使醛糖还原酶增高,醛糖还原酶可造成神经细胞肿胀变性,使神经功能受到损害,醛糖还原酶抑制剂对醛糖还原酶有很强的抑制作用,因而能保护神经功能,改善疼痛,早期应用,疗效较好;④α-硫辛酸注射液(奥力宝)是一种强抗氧化剂,通过抗氧化应激作用,减少自由基损害,进而改善糖尿病周围神经病变症状。其他药物如康络素(神经节苷脂)等也可试用。

  3.其他疗法:如高压氧治疗,可以提高血氧分压,促进有氧代谢,提高组织对胰岛素敏感性,从而使血糖下降,还能促使神经传导速度加快,改善临床症状。此外,按摩、经皮电刺激等均可改善神经功能。

  以上介绍的主要是糖尿病神经病变的一般治疗,此外,还需针对某些特殊症状采取相应的对症治疗。

  1.对胃张力下降者:应少量多次进餐,并配合应用胃动力药胃复安、吗丁啉或西沙比利治疗。

  2.对顽固性腹泻者:可用次碳酸铋、复方苯乙派啶、易蒙停等止泻药,中药附子理中丸亦有较好的疗效,针灸治疗也有效。

  3.对膀胱功能障碍者:可采用耻骨上按摩,每天3~4次,较重患者可用氨甲酰胆碱(乌拉胆碱)0.25mg,皮下注射。必要时应留置导尿(保留导尿管),但应严格定期消毒,冲洗,以防感染。

  4.对体位性低血压者:应注意在起床或站立时要缓慢进行,必要时可服用9α-氟氢可的松0.1~0.3mg,每日一次。

  5.对于阳痿患者:可试用*(*)治疗,也可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮,中药补肾方剂有一定疗效。

  6.对于疼痛患者:常用的镇痛剂有卡马西平、苯妥英钠、氟奋乃静、阿米替林、丙咪嗪等,需要根据疼痛的不同特点合理选用。锐痛及闪电样疼痛,可用卡马西平,每次200毫克,每日3次服用;刀割样剧烈疼痛,可选用苯妥英钠:每次100毫克,每日3次服用,也可用卡马西平或阿米替林;对烧灼样疼痛者,可用丙咪嗪或“阿米替林+氟奋乃静”。此外,局部涂抹辣椒素、针灸治疗亦可减轻疼痛。

  以上治疗方案均应在医生的指导下应用,治疗越早效果越好,事实上,大多数糖尿病患者通过早期积极的治疗,有可能使神经病变得到完全恢复,彻底摆脱病痛的困扰。对于症状持续不缓解者,在药物治疗的同时,应给予足够的心理支持,帮助他们度过这段异常痛苦的时光。

(责任编辑:徐蓓蓓 )

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