冠心病运动锻炼康复治疗

　　病例：1例59岁的男性病人住入加强监护病房，被诊断为心肌梗死（MI）。病人平安痊愈出院，并接受家庭医师的随访。

　　对该病的循证治疗主要分为四步。

　　步骤一：提出问题。在MI、冠脉搭桥术、经皮腔内冠脉成形术、心绞痛或冠心病的病人中，综合心脏康复计划或以运动锻炼为主的心脏康复计划是否可改善病人的转归？

　　步骤二：寻找证据。带着问题，医师在Cochrane Library检索到一篇“冠心病的运动康复治疗”的荟萃研究（Cochrane Database System Rev 2004 CD001800），摘要如下。

　　全世界心血管疾病负担是困扰病人和卫生保健机构的一大问题。心脏康复治疗旨在通过单纯运动锻炼或综合性心脏康复治疗使心脏病病人恢复健康。

　　为了确定单纯运动锻炼或运动作为综合性心脏康复治疗计划一部分对冠心病病人死亡率、并发症率、健康相关生活质量和可调整心脏危险因素的影响，作者进行了该荟萃分析。

　　采用标准化的临床试验筛选法在电子数据库中检索了从最早日期到1998年12月31日的随机、对照临床试验。所选病人为：所有年龄，男女不限，住院病人或社区中发病的病人，患心肌梗死、冠脉搭桥术或经皮腔内冠脉血管成形术，或患有心绞痛或根据血管造影检查确诊的冠心病（CAD）。由2位审查人独立筛选研究，独立摘取数据。如有可能与作者联系获取遗漏资料。

　　这项荟萃分析的病例数大约为8440例（其中7683例组成了总死亡率转归的资料）。对所有原因所致死亡影响的荟萃分析显示，单纯运动锻炼干预使所有原因所致死亡下降27％（随机效应模型比值比为0．73，95％可信区间为0．54～0．98）。综合性心脏康复治疗也降低所有原因所致死亡，但降低程度较低（比值比为0．87，95％可信区间为0．71～1．05）。在单纯运动组和综合性心脏康复组中，总的心脏原因所致死亡分别下降31％（随机效应模型比值比为0．69，95％可信区间为0．51～0．94）和26％（随机效应模型为0．74，95％可信区间为0．57～0．96）。没有发现对非致死性MI的发生有作用的证据。在综合性心脏康复治疗组中，总胆固醇水平显著净下降 －22．0 mg／dl （－0．57 mmol／L），95％可信区间为 －0．83～－0．31，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平也显示净下降－19．7 mg／dl－0．51 mmol／L，95％可信区间为－0．82～－0．19。

　　评价者结论：以运动锻炼为主的心脏康复锻炼能有效地减少心脏原因所致死亡。这项荟萃分析尚不清楚单纯运动心脏康复干预或综合性心脏康复干预是否更有效。研究人群主要为男性、中年、有低危因素者。研究对象的种族资料很少报告。根据年龄、性别或合并症的情况，那些可以从干预措施中获益最大的病人有可能被临床试验排除在外。

　　步骤三：评价证据。美国马里兰州Hebrew Home of Greater Washington的Gatti博士对该荟萃分析评论如下：

　　成人心脏病是美国引起并发症和死亡的主要原因。虽然CAD发生率正在下降，但仍然是致残的主要原因之一（在所有疾病中大约占19％）。在美国100万急性MI的生存者中，只有大约10％～15％的病人使用心脏康复计划。

　　心脏康复目标仅是恢复和改善心脏功能、减轻残疾、改善心脏状况、检出并调整心脏危险因素。单纯运动项目的方式存在很大不同。一些项目只持续6个月，而另一些持续5年。干预措施包括从邮寄有关饮食和运动的资料到每日锻炼和支持小组，以及包括住院在内持续30个月4阶段干预措施的所有事情。在二级预防的综合性项目中，有关血压控制、戒烟、降脂、糖尿病控制的技术得到阐明。可调节的危险因素包括吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇水平高、高胆固醇血症、腹部肥胖、高甘油三酯血症、高胰岛素血症、糖尿病和安逸生活方式。不可逆性危险因素包括：男性、早发心脏病的家族史、年龄以及冠心病、阻塞性外周血管病和心血管疾病史。

　　步骤四：应用证据。虽然单纯运动康复和综合性心脏康复可降低病死率，但两种康复措施对复发性非致死性MI或经皮腔内冠脉血管成形术和血运重建的发生率没有影响。与较综合的康复计划相比，在接受以运动锻炼为主的康复计划的病人中，所有原因所致死亡有下降趋势。尚无充分的资料可以确定单纯运动锻炼计划是否显著更好。另外，大多数病人为中年的低危男性病人。在这一组人群中，可以建议冠心病病人采用运动为主的心脏康复治疗。以单纯运动为基础的心脏康复治疗和综合性心脏康复治疗可使所有原因所致死亡率下降三分之一。但尚不清楚哪种类型的康复治疗更有效。

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