当高危淋巴瘤化疗遇上“拦路虎”，多学科协作守住“生命线”

21岁的小罗92公斤，伯基特淋巴瘤，治疗强度大。由于他体脂偏高，化疗药物容易在脂肪组织中蓄积、清除延迟，出现了急性肾损伤。

中山大学肿瘤防治中心血液肿瘤科团队全程规范监测血药浓度，第一时间发现药物蓄积引起急性肾损伤的趋势，紧急转入ICU。重症医学科、血液肿瘤科、药学部迅速组成联合救治团队，一边“解毒”一边“保肾”，打响了一场为生命兜底的“肾脏保卫战”。

几个月后，他不仅肾功能完全恢复，还顺利完成了后续化疗，复查提示肿瘤完全缓解，这意味着影像学上已看不到活跃的肿瘤病灶。

高危淋巴瘤化疗遇上“拦路虎”

2025年底，小罗被确诊为伯基特淋巴瘤（IVE期，高危），这是一种进展极快的高度侵袭性淋巴瘤，治疗强度大。为了防止肿瘤侵犯中枢神经系统，治疗团队为他制定了包含大剂量甲氨蝶呤（MTX）的化疗方案。

甲氨蝶呤是淋巴瘤、白血病等肿瘤治疗中的“利器”，能穿透血脑屏障进入中枢神经系统发挥杀瘤作用，是许多治疗方案中的关键组成部分。但它的“脾气”也很特殊——主要靠肾脏代谢和排泄，如果排泄不畅，药物就会在体内蓄积，引发严重毒性反应。即便水化、碱化、血药浓度监测等预防措施全部到位，仍有少数患者会因药物排泄延迟突发急性肾损伤。

因此，每次用药之后，医生都会按规范在固定时间点监测血药浓度，确认药物是否正在按预期排出体外。这是保障用药安全的关键环节。小罗所在的血液肿瘤科团队也一直严格遵循这一规范。

意外还是发生了。因为前期化疗引起了重度骨髓抑制，这次大剂量甲氨蝶呤的给药已经被迫推迟。用药后24小时的监测结果显示：甲氨蝶呤血药浓度203μmol/L——是警戒线的20倍以上。48小时后依然超出安全值8倍以上。

紧接着，血肌酐、血尿酸开始爬升，出现急性肾损伤。口腔黏膜也迅速溃烂，疼得连水都难以下咽。

情况很棘手：药物靠肾脏排，肾脏被药物伤了就排得更慢，排得越慢，药物积得越多——这是一个必须尽快打断的恶性循环。

ICU里的四条战线：一边“解毒”一边“保肾”

血液肿瘤科团队在规律监测中第一时间发现问题，请重症医学科会诊，小罗随即转入ICU。

重症医学科、血液肿瘤科、药学部迅速组成联合救治团队。目标很清晰：一是尽快加速甲氨蝶呤的清除，二是保护肾功能，给后续的化疗留住机会。

在重症医学科汪道峰副主任医师指导下，救治分成四条战线同时推进——

第一条战线：解毒

亚叶酸钙是甲氨蝶呤的"解药"，但剂量必须跟着血药浓度走：浓度高，足量顶上去；浓度降，阶梯减下来。团队还为小罗配制了亚叶酸钙漱口液，每天多次含漱，直接"拯救"他溃烂的口腔黏膜。

第二条战线：清除

考虑到小罗体重92公斤、体脂高，药物容易在脂肪组织里"藏起来"缓慢释放，团队果断早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）——简单说，就是用床旁的机器24小时不停地把血液里的甲氨蝶呤“滤”出去。因为他骨髓抑制重、出血风险高，抗凝方案也专门做了调整，用局部枸橼酸替代全身肝素，把风险压到最低。

床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），24小时持续清除血液中的甲氨蝶呤

第三条战线：支持与监护

水化、碱化尿液贯穿全程，防止药物在肾小管里结晶"添堵"；抗感染、营养支持一样不落；临床药师定期查房，解读血药浓度、调整解救剂量，还把与甲氨蝶呤排泄存在相互影响的逐一排查——凡是可能拖慢排泄的或者有肾毒性的，全部停用或替换。

第四条战线：衔接

血液肿瘤科团队每天到ICU联合查房，一边盯着淋巴瘤病情，一边提前筹划：肾功能恢复到什么程度，下一程化疗什么时候接、怎么接。

四条战线跑起来之后，化验单上的数字开始下降。第4天，甲氨蝶呤降到0.33μmol/L，回到安全线以内，CRRT顺利撤机。血肌酐一天天回落，口腔的溃疡面慢慢收口。很快，小罗病情好转，顺利转回了血液肿瘤科普通病房。

复查显示：肿瘤完全缓解

出院之后的随访显示，小罗的肾功能一直稳定，没有留下慢性损伤。因为肾脏保护得好，他的抗癌治疗没有“断档”——身体恢复后，血液肿瘤科团队为他接上了后续化疗。

前不久复查PET-CT：肿瘤完全缓解。

不久前，小罗和家人把锦旗送到重症医学科，坚持要亲手交到叶宝奎医生和医护团队手里。锦旗上写着十六个字：“妙术扶肾，起危回生；仁心护航，抗癌前行。”

“不少人觉得，肿瘤患者一旦病重住进ICU，就是走到头了。其实恰恰相反——随着抗肿瘤治疗手段的进步，很多危重并发症是可防、可治、可逆的。”重症医学科叶宝奎医生介绍，只要识别得早、支持得对，肾功能可以完全恢复，患者也能重新回到抗肿瘤治疗的轨道上。肿瘤重症救治的意义，不只是“把人救回来”，更是“把抗癌治疗的机会留下来”。

医生同时提醒，随着化疗、靶向、免疫治疗越来越广泛，药物相关肾损伤已成为抗肿瘤治疗被迫中断的常见原因之一。肿瘤肾脏病学科团队做的就是这样一件事：懂肿瘤的方案，也懂肾脏的“脾气”，在毒性袭来时保住器官功能，给后续治疗留住条件。

小罗从发现问题到完全缓解的三个月，是重症医学科、血液肿瘤科、药学部多学科协作的一次具体实践，也是“保生命、护器官、助抗癌”这句话的一次兑现。

【相关科普】

为什么同样用药，有的人反应这么重？

借小罗的故事，血液肿瘤科王维达副主任医师向大家介绍了几个关于甲氨蝶呤用药的常识：

为什么非用不可？

甲氨蝶呤是淋巴瘤、白血病、骨肉瘤等肿瘤治疗的重要药物，能进入中枢神经系统发挥作用，预防和治疗肿瘤的脑膜转移，是许多治疗方案中的关键组成部分。

为什么会有人“中毒”？

甲氨蝶呤主要靠肾脏排泄，排得慢就会在体内蓄积。肥胖、骨髓抑制、喝水不够、合用某些“拖后腿”的药（如部分退烧止痛药、胃药、抗生素），都会抬高风险。“上次化疗没事”和“基因检测正常”，都不能替代每次用药后的血药监测。

用药期间，患者和家属能做什么？

● 按医嘱足量饮水、输液，配合记录每天的尿量；

● 按时抽血查血药浓度和肾功能，别嫌麻烦；

● 不要自行加用任何药物——想吃任何药，先问医生；

● 口腔溃疡加重、尿量明显减少、水肿、恶心呕吐，第一时间告诉医护人员。

应该怎么办？

关键在“早”。及时用亚叶酸钙解救，必要时进行血液净化，多数人的肾功能可以完全恢复，后续化疗通常也能接上。真正危险的，是发现晚、处理晚——这正是每个环节规范监测的意义。

后来补做的叶酸代谢基因检测显示，小罗并没有先天的高危突变，他的“中毒”，主要和肥胖、骨髓抑制这些临床因素有关。

文：中山大学肿瘤防治中心叶宝奎 

医学指导：中山大学肿瘤防治中心李欢副主任医师 、梁洋主任医师 、刘韬主任药师