膀胱炎的治疗方法 放射性膀胱炎的诊断和治疗

　　放射性膀胱炎是盆腔恶性肿瘤放射治疗时，膀胱局部遭受放射性损伤而发生的放疗并发症。其病理、临床表现、诊断和治疗不同于其他膀胱疾病，认识其独特的疾病特点对于断、探索治疗和预防该病有重要意义。

　　1 病因

　　子宫颈癌、前列腺癌、直肠癌及膀胱癌等盆腔恶性肿瘤放射治疗后，可引起不同程度的急、慢性放射性膀胱炎。其中宫颈癌放疗患者最常见。它的发生与放射剂量、放射持续时间直接相关，5％接受60 Gy照射的患者和50％接受70 Gy照射的患者会发生放射性膀胱炎⋯1。多数学者认为，膀胱组织对射线的耐受量为60 Gy。宫颈癌的腔内治疗量应小于50 Gy。发生放射性膀胱炎的患者常接受了比常规剂量高10％的照射量，同时亦与个人膀胱对放射线耐受量偏低以及设备性能、防护措施有关。放射性膀胱炎临床发病率不高，文章报道一般不超过5％E2 J，绝大多数学者认为是1％ 一2％E3 J。宫颈癌引起的发病率为2．1％ 一8．5％E4]。临床发病时间差异性较大，急性型症状出现在放射治疗后6个月内，亚急性型出现在治疗后6个月至2年问慢性型则在治疗后2～10年，多数在放射治疗后2— 5年，最长者可达20余年。

　　2 病理

　　放射性膀胱炎的损伤主要有：移行上皮剥脱，黏膜溃疡，固有层内急性炎症反应，血管内血栓形成；病变晚期可有膀胱壁纤维化，罕见情况下有黄色瘤病变。尿脱落细胞学的检查可见细胞碎片，变性、坏死的尿路上皮细胞，各种出血以及包括组织细胞在内的炎症细胞；增大的移行上皮细胞，以及有核内空泡出现、核染色质清亮、核结构消失等退行性改变的移行上皮细胞。这种尿脱落细胞学改变可以持续数年。组织病理变化方面，急性型可在放射治疗后4—6周出现，慢性型出现在治疗后3个月至10年，通常见于治疗后4年。①急性型：移行上皮局灶性剥脱，残存的移行上皮有不同程度异型性；固有层充血水肿，毛细血管增生，血管内血栓形成，间质玻变及间质细胞不典型增生；严重者可发生坏疽性膀胱炎。②慢性型：慢性血管病变先有血管内皮细胞肿胀和坏死，渐发展为持续性炎细胞浸润，不愈合性溃疡；结合有上皮的增生，血管变化和纤维渗出，有助于与尿路上皮肿瘤鉴别 ；固有层水肿、玻变及毛细血管扩张；肌层变性坏死可引起间质扩张和瘢痕；特征性的“放射性成纤维细胞”的出现是日后出现明显纤维化的指标。并发纤维化引起的膀胱挛缩以及输尿管狭窄均属晚期表现。

　　3 临床表现和诊断

　　放射性膀胱炎的临床表现以突发性、无痛性肉眼血尿起始，主要表现为持续或反复、难以控制的肉眼血尿，多伴发尿频、尿急，部分患者因伴感染而尿痛。有时尿中大小不等的血凝块阻塞尿道致排尿困难，甚至急性尿潴留。部分患者有明显下腹坠胀疼痛。下腹耻骨上区触痛为常见体征。可见不同程度的失血性贫血，严重者出现双下肢凹陷性水肿，急性大量出血致膀胱填塞甚至失血性休克。其他可见发热、白细胞增多等全身表现。按临床表现，放射性膀胱炎分为三度：①轻度：有尿频、尿急、尿痛等症状，膀胱镜检可见黏膜充血水肿；② 中度：膀胱黏膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③ 重度：膀胱阴道瘘(直肠瘘)形成E6 J。溃疡发展至后期出现放射性膀胱炎三大并发症：①溃疡侵蚀较大的血管致膀胱大出血；②由于膀胱过度膨胀和机械作用而引起溃疡穿孔；③由于溃疡破溃入邻近器官而形成膀胱阴道瘘(直肠瘘)，部分患者也可因肿瘤侵犯而形成瘘管。膀胱镜下可见膀胱内新鲜或陈旧凝血块，清除净凝血块后，见膀胱后壁三角区及周围呈水泡状肿胀，与正常黏膜界限清晰，病变黏膜萎缩，血管蚓状扩张、走行迂曲，可呈怒张或团簇状，中度患者亦可见坏死灶，溃疡及散在出血点；重度患者病变范围广、程度重，可见团状隆起炎性肉芽组织，表面有纤维素沉积，似膀胱肿瘤。有时可见膀胱穿孑L或与邻近脏器相通的瘘管。部分重度患者表现为弥漫性的出血点。放射性膀胱炎的患者有明确的盆腔肿瘤放射治疗史。突发性、反复性肉眼血尿或伴膀胱刺激症状，血凝块较多可致排尿困难、急性尿潴留，血尿严重或长期血尿致失血性贫血。B超示膀胱壁增厚，内壁毛糙，后壁三角区更显著并探及隆起。CT扫描见后壁三角区增厚隆起，并见原发病灶征象。膀胱镜检查见水泡状改变、出血点、溃疡、或似肿瘤样的团状隆起，活组织检查可以鉴别是否为盆腔肿瘤浸润、转移或合并原发性膀胱肿瘤。相对而言，急性放射性膀胱炎易于诊断，而慢性放射性膀胱炎应注意与肿瘤鉴别。

　　4 放射性膀胱炎的治疗

　　4．1 药物灌注疗法症状轻微的患者，一般的水化和利尿可以控制症状，较重的膀胱出血可以行膀胱内灌注化学药物，如铝剂、甲醛、硝酸银、前列腺素、雌激素、凝血酶等。但膀胱内的凝血块是药物灌注疗效的一大障碍，药物膀胱灌注前须将凝血块彻底清除。

　　4．1．1 明矾膀胱灌注从1982年第一次报道1％明矾溶液膀胱内24 h持续灌注以来，大量临床应用证实，1％明矾溶液膀胱灌注是有效、安全和可以耐受的治疗出血性放射性膀胱炎的方法 。膀胱组织活检证实明矾不损害黏膜上皮。明矾也不被黏膜吸收，通过形成细胞表面和表浅间质的蛋白沉淀物，收缩细胞间隙，使膀胱黏膜毛细血管渗透性减低，同时毛细血管内皮细胞的胶质物质变硬可以减轻局部渗出、水肿和炎症，起到止血的效果。明矾溶液灌注有其副作用，表现为有耻骨上区疼痛，膀胱痉挛，尿频，尿急等。中毒反应可能发生于肾功能低下或有较大吸收表面的患者，表现为不同程度的神经精神症状或代谢性酸中毒。

　　4．1．2 甲醛膀胱灌注 甲醛溶液灌注膀胱的作用主要是，使膀胱黏膜细胞的蛋白发生沉淀，而使小的毛细血管管腔闭塞或凝固，使有毛细血管扩张的组织凝固、萎缩，从而达到止血目的。此外，甲醛溶液本身有较强的杀菌抗炎作用，利于周围组织再生修复。甲醛溶液浓度绝大多数选择4％或5％。有报道选择10％甲醛溶液，也有报道选择1％甲醛溶液疗效较好 8。灌注时，甲醛溶液对创面的刺激作用引起患者难忍的尿急症状和剧烈的下腹痛，影响甲醛溶液保留时间，灌注前予膀胱黏膜表面麻醉，必要时行连续硬膜外麻醉，通过镇痛镇静保证灌注效果。应用甲醛溶液灌注膀胱治疗严重的膀胱出血，80％以上的患者症状得到改善或消失。但并发症亦较多，有尿频、尿失禁、尿道狭窄、膀胱挛缩、膀胱穿孔、肾积水、心肌毒性作用等。

　　4．2 高压氧疗法高压氧可以提高血液和组织的氧分压，促进有氧代谢，促进血管成纤维细胞的活力和分裂以及胶原纤维的形成，加速毛细血管新生 J。增高的氧分压和新生毛细血管内血液供应氧改善了放射受损组织的缺氧状态，增加了有氧代谢，组织水肿减轻，成纤维细胞增生，白细胞活性增强，进一步促使损伤部位肉芽组织生成，膀胱黏膜修复，加速溃疡愈合，从而达到止血的目的。目前认为它是唯一能使放射线引起的血管病变向反方向发展的疗法 10]。循证医学研究也证明，高压氧治疗可以延缓骨及软组织放射性损伤，与其他疗法比较疗效确切而且并发症少。放射性膀胱炎出血经高压氧治疗可获得短期和中长期缓解[n， J。但尚缺乏完全随机、对照的实验对其进行评估l13 J。目前推测高压氧疗法在预防放射性膀胱炎方面有很大的价值。曾有人应用抗氧化剂超氧化物歧化酶(SOD)预防放射性膀胱炎，发现SOD在降低放射损伤方面是有效的 。有研究认为放疗诱导形成的氧自由基破坏了膀胱黏膜上皮的保护机制，并发现SOD的mRNA在接受放疗患者的尿路上皮过度表达，转染了锰一超氧歧化酶基因的尿路上皮能很快从放射损伤中恢复，而高压氧能诱导SO D大量的合成，从而清除过量的氧自由基，使尿路上皮得到保护 。这些研究给这种推测提供了部分理论支持。虽然高压氧疗法疗效确切，痛苦小，易被患者接受，但也有其禁忌证和副作用。顺铂和阿霉素治疗史、活动性病毒感染者是绝对禁忌证。另外，高浓度氧可能导致氧中毒性癫痫发作，高碳酸血症，反射性血管收缩，糖尿病患者出现低血糖反应等；高压力不适用于肺气肿、气胸患者。同时高压力可能引起咽鼓管功能障碍，气体栓塞，气胸等。有进展期肿瘤或转移性肿瘤的患者，一般不主张应用高压氧治疗，但没有试验表明高压氧促进肿瘤细胞增殖。高压氧与肿瘤发展的关系有待进一步研究。

　　4．3 医用三氧疗法 医用三氧疗法是一种新的不同于当前常规疗法、具有积极意义的治疗手段。有报道显示在各种病理状态下，包括局部缺血的，有传染性的，自身免疫和肿瘤的病症，以三氧为主的自身血疗法有确定的作用，尤其在创伤延迟愈合和局部缺血症治疗方面取得了较好疗效。三氧可以激活人体正常代谢，增强细胞再生修复能力；激活红细胞代谢，促进组织供氧，改善微循环；活化机体抗氧化酶系统，清除氧化自由基，保护细胞免受自由基损伤；激活免疫活性细胞，生成多种免疫活性因子，杀伤病毒细菌。Clavo报道了一位接受过标准保守疗法的放射性膀胱炎的患者，血尿进展后应用三氧处理的重蒸馏水行膀胱内滴注和膀胱内直接滴注三氧，结果血尿被有效控制，提示可以应用这种方法治疗放射性膀胱炎这种放疗副损伤_1 。

　　4．4 外科治疗方法 经过灌注或高压氧治疗后，不能较满意地控制症状或复发的患者，可选择外科治疗手段，如经尿道电凝术、YAG激光止血、经尿道注入硬化剂_1 、髂内动脉栓塞术、超选择双侧髂内动脉分支栓塞术等。对于初始症状重，有明显出血，膀胱内充满凝血块的患者，经尿道电凝止血是先置入经尿道膀胱镜后，应用负压吸引器或膀胱冲洗器清除净膀胱内凝血块，明确出血点后换用电切刀或等离子刀电凝止血。这种方法止血效果明显，但易复发。髂内动脉栓塞或结扎术也有较满意的效果，短期疗效佳，复发的原因是放疗后出现的广泛的侧支循环建立。有报道称一侧或双侧髂内动脉栓塞引起膀胱壁梗死的并发症【18]。更进一步的是超选择性髂内动脉栓塞术可有效地控制血尿【19]，这种操作技术要求高，而且是否会影响周围脏器的血供还需进一步观察讨论。

　　尿路分流手术是放射性膀胱炎最终治疗手段，主要针对其他疗法无效、大出血无法控制危及生命的严重病例。多选择简单易行，出血较少的术式如：单纯膀胱切除术加输尿管皮肤造口术，有利于手术的成功和减少并发症。

　　4．5 其他疗法放射性膀胱炎患者应注意不食用刺激膀胱的食物，同时应用补液、止血、抗感染，甚至输血等对症支持治疗。口服妊马雌酮疗效较好，妊马雌酮作为天然水溶性共轭雌激素，可降低微血管系统的脆性，控制毛细血管出血，有良好的止血作用。妊马雌酮进一步配合高压氧治疗有助于修复组织和血管，疗效较满意。中医理论认为放射性膀胱炎为血热毒盛。用凉血解毒，凉血止血的中药配以解痉、止痛、消炎的西药，灌注膀胱，有较好疗效。也有参照中医血淋证和活血化瘀的治疗原则，突破西医单一止血的疗法，将止血与活血化瘀有机统一，取得满意疗效[ 。

　　5 预防

　　防止膀胱过量受照是预防放射性膀胱炎的原则。制定合理的个体化放疗方案，使照射量低于膀胱组织的耐受量。宫颈癌腔内照射不超过50 Gy，且应于全盆野放疗结束后进行，治疗中应纠正偏位子宫，给予适当填塞保护膀胱。应用SOD降低放射性损伤有效，而高压氧和医用三氧均活化机体抗氧化酶系统，清除氧自由基，那么在预防方面这两种方法应行深入的研究。放射性膀胱炎目前仍是一种少见而难以逆转的放疗并发症，临床治疗难以彻底治愈，治疗方法无统一标准。为解除患者痛苦，除积极探索有效治疗方法外，注重预防、避免膀胱过量照射、尽量减少放射损伤，应是更合适的选择。