乙肝控制要趁早！

　　南方医科大学南方医院感染内科副主任医师　陈永鹏

　　乙肝在我国是常见病，是肝硬化、肝癌最主要的病因，其治疗迄今尚无特效疗法；面对乙肝，病友们常常感觉迷惘，无所适从，还有很多人甚至不知道自己已经在不知不觉中感染了乙肝病毒，那么我们究竟如何才能早期发现乙肝，并给予合理治疗呢？今天好大夫在线请来南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏副主任医师来谈一谈这个问题。

　　1、乙肝病毒是如何传染的？生活中的握手、接吻等行为会不会传染乙肝？

　　谢谢！这是一个老生常谈的问题，也确实存在被误解看法！关于乙肝病毒的传播，迄今为止的国内、国际专家都有一致的意见，那就是乙肝病毒通过体液、血液传染，也就是说，只有健康人的体液、血液直接或者间接地接触到含有乙肝病毒感染者体液、血液，才有可能传染乙肝病毒。目前比较多的误区认为就餐会传染，主要是因为有乙肝感染的“家庭聚集现象”。其实家庭成员之间的乙肝病毒传染并非通过就餐传染，而是通过偶尔的共用牙刷、剃刀、女性月经期内衣与其他家庭成员衣物共同洗涤及被污染家具等途径间接传染；至于接吻传染基本上是不存在的，只有在接吻双方都存在口腔溃疡情况下才会发生，因为唾液中并不存在病毒；而握手传染乙肝更是天方夜谭的说法！

　　2、父母有乙肝，生的孩子传染乙肝的几率有多大？乙肝准妈妈们在怀孕期间是否可以采取一些措施来避免传染给胎儿？

　　这是很多育龄夫妇尤其关心的问题。对于父亲而言，是否有乙肝基本上不影响孩子的乙肝传染，有乙肝的父亲对孩子的传染往往发生在孩子出生以后，但现在的孩子一出生就会接种乙肝疫苗，可以起到保护作用，因而不必担心父亲的传染问题。但有乙肝的母亲对孩子的传染影响就很重要。一个乙肝“大三阳（乙肝病毒E抗原阳性）”的母亲，如果不做任何预防措施的话，99%的孩子都会被传染，当然，如果母亲乙肝病毒E抗原阴性，而且HBV DNA阴性，则孩子被传染的几率就很低；总体上而言，母亲血液中的HBV DNA越高，传染的几率也越高。

　　关于乙肝准妈妈怀孕期间预防乙肝传染给胎儿的措施，我国2010年版的乙肝防治指南已有明确的说明，即：HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后12小时内在双侧臀前部外侧肌肉分别注射乙肝免疫球蛋白100IU以上和重组酵母乙肝疫苗10mg（或中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗10mg），出生后1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗；如新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可接受母乳喂养。通过上述处理，90%左右的新生儿可以避免乙肝传染。

　　至于没有发挥预防作用的大约10%的新生儿，主要是由于乙肝传染发生在怀孕期间，称为“宫内感染”，针对“宫内传染”，曾经建议乙肝准妈妈怀孕后3个月每月注射乙肝免疫球蛋白200IU，但研究表明，上述处理没有明显效果，因而目前不主张上述预防措施。其实200IU的乙肝免疫球蛋白对于新生儿来说足以发挥清除乙肝病毒作用，但对于成年的准妈妈们来说则是“杯水车薪”，起不到丝毫作用。

　　近期我国及韩国的小样本研究也发现，伴随肝炎活动的乙肝准妈妈，如果在怀孕后3月因病情治疗需要而接受替比夫定抗病毒治疗，则100%接受乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射的新生儿可以避免乙肝病毒传染。当然，除非准妈妈病情治疗需要，一般不主张上述做法。

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　　3、乙肝的高发人群都有哪些？如果怀疑自己感染了乙肝病毒，应该如何检查？有没有窗口期？

　　就我国而言，乙肝的高发人群主要包括新生儿、婴幼儿、15岁以下乙肝表面抗体阴性的未免疫人群，上述人群一旦感染乙肝病毒，慢性化的几率较高，尤其是新生儿可高达90%；其他的高危人群包括：医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、接受化疗、免疫抑制治疗免的疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣及静脉内注射毒品者。

　　如果怀疑感染乙肝病毒，只要检查乙肝表面抗原、E抗原即可明确，如果表面抗原、E抗原阳性，则肯定有乙肝病毒感染，需要进一步检查肝功、HBV DNA、E抗原定量、B超、FibroScan检查；如果表面抗原阳性，但E抗原阴性，则需要进一步检查HBV DNA，如果HBV DNA高于1000拷贝/mL(或200IU/mL)，也需要进一步做上述检查。

　　如果是慢性感染，则不存在“窗口期”；对于乙肝急性感染，会有“窗口期”存在，通常在医学上成为“潜伏期”，乙肝的潜伏期跨度较大，短者1个月，长者可达4个月之久。

　　4、医学上的“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是否是乙肝患者的必然发展过程？

　　如何正确面对医学上的“三部曲”？

　　乙肝是肝硬化、肝癌发生的主要原因，但“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲并非每个乙肝病毒感染者的必然经历，有上述发展过程的毕竟只是少数。流行病学调查表明，在未经治疗的乙肝感染者中，无症状病毒携带者每年发生肝硬化的比率只有0.9%，而慢性肝炎病友每年发生肝硬化的几率也不超过3%。肝癌的发生绝大多数源于肝硬化，但发生率也相当低：无症状携带者及慢性肝炎病友每年发生肝癌的几率不超过0.6%，即使发展到肝硬化，每年的肝癌发生率也不超过4%。对于无肝癌家族、病毒低或者接受抗病毒治疗的乙肝感染者，肝癌发生的可能性更低。

　　因此，乙肝病友不必对乙肝三部曲忧心忡忡，重要的是我们应该有正确的应对措施。关于如何早期预防肝癌及肝硬化并发症发生，在我的个人网站文章有详细介绍。

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　　5、如何控制乙肝病情，不让其进一步发展？

　　目前乙肝有哪些治疗方法？中医治疗乙肝是否可靠，您如何看？再者，很多患者都在食用保肝、护肝的保健品，请问是必须的吗？

　　需要说明的是，并非所有的乙肝病毒感染都会造成肝损害，因而首先需要明确是否有肝脏损害，再考虑控制病情问题。发现肝脏是否有损害的简单方法便是定期检查转氨酶，一般要求，年龄在30岁以下的乙肝感染者需要每3月检查转氨酶，如果转氨酶正常，则不需要治疗，如果转氨酶升高，护肝治疗半年左右仍然不能清除病毒者，则需要进一步检查肝脏损害程度，可以考虑B超检查及FibroScan检查，B超发现没有血液病的脾大、没有胆结石的胆囊炎以及肝硬化者，或FibroScan检查肝脏弹性值超过9.8kPa者，都应当考虑抗病毒治疗，以控制病情发展。对于以前从未检查，年龄30岁以上，尤其是E抗原阴性、HBV DNA高于10000拷贝/mL(或2000IU/mL)或者年龄40岁以上人群，都应该做一次彻底检查，如果有上述问题，也需要进行抗病毒治疗，如果上述检查不能明确病情状态，则有必要肝穿刺检查明确。

　　对于控制病情发展而言，主要是强调抗病毒治疗，包括干扰素与核苷（酸）类口服药物，后者需要长期用药，不可擅自停药，年轻病友或有生育要求病友需谨慎考虑，不要贸然决定使用；其他的治疗包括护肝药物、抗肝纤维化药物及中药调理。中药治疗是我国乙肝治疗特色，但对于需要抗病毒治疗病友，切不可一味强调中药治疗而忽视抗病毒治疗，尤其是已经明确有进展性肝纤维化或肝硬化病友，抗病毒治疗至关重要。对于保健品，目前没有相关的研究表明保健品的抗乙肝治疗效果，就本人意见而言，不主张使用。

　　需要特别强调的是，乙肝感染的病友必须禁止饮酒，尤其是长期酗酒，哪怕是乙肝已经控制，也必须强调戒酒。

　　6、现在很多乙肝患者都在一味的追求“转阴”，请问“转阴”和“治愈”是一回事吗？乙肝是否可以治愈？

　　在乙肝治疗中，“转阴”是很重要的目标，只不过应该现实地确定“转阴”目标。在现有的乙肝治疗中，如果乙肝E抗原阳性，则治疗的目标应当是追求“E抗原转阴”、“HBV DNA转阴”及“E抗体转阳”，当然肝功正常也是目标；如果E抗原阴性，则追求“HBV DNA转阴”及肝功正常；至于梦寐以求的“表面抗原转阴”（即所谓的“治愈”），实际上是可遇不可求的目标。在目前的治疗方法中，尽管1年的长效干扰素可使大约8%的病友出现表面抗原转阴，但即使是表面抗原转阴的病友，在因其他疾病使用免疫抑制剂后仍然会出现病情复发、表面抗原、甚至E抗原转阳，因而现有的慢性乙肝治疗仍然无法追求彻底的“治愈”，只能追求停药后病情“稳定”，乙肝治疗停药后仍然需要定期检查，以确认HBV DNA处于低水平（低于10000拷贝/mL）状态，肝脏不受伤害。

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　　7、请您谈谈乙肝的常见几个误区：

　　a) 以前得过乙肝，现在肝功一切正常，包括乙肝DNA病毒检测也正常。不是就意味着乙肝已经痊愈，不会再复发？

　　如果没有经过治疗，自然状态下出现表面抗原转阴、表面抗体转阳，则可以认为“乙肝痊愈”，在未使用免疫抑制剂情况下不会复发；但如果是乙肝表面抗原阳性，则不能认为“治愈”。

　　b) “小三阳”是不是就比“大三阳”危险性小一些，就可以不用急于治疗？

　　如果HBV DNA阳性，则“小三阳”可能比“大三阳”危险。总体而言，“小三阳”的病友一定经历了免疫系统与乙肝病毒之间的战争，这场战争的结局便是导致乙肝病毒与肝脏细胞的“同归于尽”，相对于“大三阳”而言，“小三阳”发生的战争会多一些，因而肝脏的损伤也重一些；临床中也看到“小三阳”病友肝硬化发病率要比“大三阳”高。因此，对于“小三阳”病友，一定检查HBV DNA，如果HBV DNA高于10000拷贝/mL, 一定按照“大三阳”对待，并进行一次详细的检查，以确定肝脏损害程度，有抗病毒治疗必要者要尽早开始治疗；如果肝功正常，暂时没有抗病毒治疗的必要，定期检查的周期要缩短到3个月。

　　c) 乙肝抗病毒需要终生用药对吗？

　　乙肝抗病毒治疗是否需要终生用药需视肝脏损伤状态而言。如果病情已经发展到肝硬化失代偿期，比如说出现了腹水、严重黄疸、上消化道出血等表现，那么抗病毒治疗就需要终生用药，因为这样的病情多数停药后都会出现复发，如果未及时处理，后果非常严重，有一些病友甚至走上不归路；即使及时发现病情并治疗，但既往的治疗努力也会功亏一篑。而对于代偿期肝硬化，尽管提倡长期用药，但在长期治疗消除病毒后，如果停药后病情稳定，在定期检测的前提下是可以放心停药的。对普通肝炎，一旦达到治疗目标，并巩固治疗一段时间后，也是可以停药的。

　　需要强调，不管何种病情，停药后1-2年内都必须坚持每3个月一次的定期检查，必要时要缩短检查间隔时间，以便及时发现并治疗可能出现的病情复发。

　　d) 乙肝患者没有症状就无需检查和治疗，这种说法对吗？

　　这是极端错误的说法！肝脏是沉默的器官，它默默地忍受乙肝的肆虐，只有在它无法承受的时候，才会表现出症状。我们常常见到一些看似很“健康”的病友，一旦发病便一病不起，这就是典型的表现。因而不管如何，一旦发现乙肝感染，一定要定期检查肝功指标，通过定期监测转氨酶了解是否有肝炎活动，如果肝炎活动反复超过半年，病毒仍未消除，就需要考虑抗病毒治疗的必要性。关于如何应对乙肝病毒感染，在我的网站文章中有详细的建议供病友们参考。

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