妊娠晚期重症肝炎治疗

一、妊娠期肝病

临床上将妊娠期肝病分为两类，一类为妊娠期合并肝病，病因较为复杂，病原与妊娠常无直接联系，肝功能损伤与妊娠同时发生或先后发生。常见有妊娠期合并病毒性肝炎、药物性肝损、胆囊炎和胆石症等，此类肝病在非妊娠期也可发生。另一类为妊娠期特有的肝病，妊娠与肝病存在因果关系，即肝病发生于妊娠期，且发生与妊娠直接相关。又可分为两种，一种为特发性，主要有妊娠期肝内胆汁淤积和妊娠期急性脂肪肝；另一种为妊娠并发症所引起的肝损伤，如妊娠剧吐、妊娠期高血压病以及溶血、肝酶增高和血小板减少综合征等。

妊娠期肝内胆汁淤积多发生于妊娠中、晚期，临床表现以皮肤瘙痒和黄疸为特征。病程经过大多良好，岁妊娠终止迅速恢复，再次妊娠又可复发。本病可导致胎儿宫内窘迫、早产、死胎和死产。阴道分娩时易致新生儿颅内出血及自体出血。

妊娠急性脂肪肝为一种少见的、突发于妊娠晚期严重威胁产妇生命的疾病。肝组织为广泛微泡性脂肪性病变而导致肝性脑病和肝功能衰竭。以往死亡率高达92%，近年来经早诊断和积极治疗，及时终止妊娠，病死率降至7%~18%。死因多为产后大出血、消化道大出血、肝、肾功能衰竭、脑水肿、继发感染和败血症等。胎儿病死率为9%~23%。早期诊断和及时剖宫产终止妊娠是提高母婴安全的关键。

妊娠剧吐是指妊娠时发生持续性严重频繁的恶心、呕吐甚至不能进食进水而导致脱水。电解质紊乱，重症可由少尿和酮症酸中毒表现。孕妇发生率为1%~1.5%，以首次妊娠为常见。多发生于妊娠6周左右，个别见于第20周。病情经过良好，如酮症酸中毒<7天，通常不会影响胎儿生长发育。病情控制后，肝功能迅速恢复正常。仅个别新生儿出生时体重较轻。

妊娠期高血压病指在妊娠晚期出现的高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等一系列并发症，发生率为5%~10%。仅有血压升高称妊娠高血压，如出现上述表现中前2项或3项成为先兆子痫，如病情加重，出现抽搐，则称子痫。多见于青年初产妇。危险因素包括高血压、高龄产妇和首次多胎妊娠。通常终止妊娠后病情大多迅速缓解，但合并多脏器损伤者，母婴预后均差。在孕妇死亡病例中80%有中枢神经系统并发症、肝包膜血肿破裂和爆发性肝衰竭。影响胎儿并发症为胎盘早期剥离、早产及宫内发育迟缓。

二、妊娠期病毒性肝炎

妊娠期病毒性肝炎有二种情况，一是正常妊娠合并急性病毒性肝炎，二是继往患慢性肝炎或慢性HBsAg携带的育龄妇女，在妊娠期肝炎发病。

妊娠期病毒性肝炎有下述特点：（1）发生肝炎后，可使原有的妊娠反应如恶心、呕吐和乏力等明显加重；（2）肝功能损害较重，血清蛋白、胆固醇和凝血因子减少，纤维蛋白原降低较明显（3）心动过缓，多汗等自主神经功能紊乱和皮肤瘙痒少见；（4）分娩时出血较多；（5）重型肝炎发生率比非妊娠肝炎增加10.5-65.6倍，且病史率可高达85%； （6）产后恶露可延长至20天以上。

妊娠期甲型肝炎给予一般护理即可。因甲肝病毒不通过胎盘屏障，不存在母婴垂直传播，也不会慢性化，病后终身免疫。甲肝病毒对胎儿没有致畸作用，因此孕妇可继续妊娠，不必人工流产，更不宜在急性期终止妊娠。

妊娠期急性乙型肝炎发展为慢性乙型肝炎的可能性小于10%，慢性HBV携带者在妊娠期如发生急性活动，可在严密监护下继续妊娠。如黄疸迅速加深，可诱发重型肝炎，应密切关注。原有慢性乙型肝炎者怀孕前可服用妊娠Ⅱ级药物替诺福韦或替比夫定。新生儿出生后应在注射高效价乙肝免疫球蛋白和接种第一针乙肝疫苗，并在以后6个月内完成全程乙肝疫苗接种。

妊娠丙型肝炎，慢性化率可高达70%-80%，治疗与非妊娠丙肝相同，但禁止在妊娠期进行干扰素抗病毒治疗。慢性丙肝通常不会造成早产、流产、死胎与死产等。

妊娠戊型肝炎为自限性疾病，但临床表现比甲肝严重，黄疸发生率高，淤胆型多见，妊娠中晚期发生重症肝炎可能性高，病死率可达25%。通常妊娠戊肝不主张终止妊娠，强调加强监护和支持治疗，适当补充白蛋白，血浆等血制品，防治各种并发症。

总之，妊娠期妇女应该加强围生期保健，重视孕期监护，加强营养，提高蛋白、高碳水化合物和感纤维素食物，定期复查肝生化指标及肝炎病毒血清学标志。尽早避免出现妊娠期合并肝病和肝炎的情况。