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急性肝衰竭治疗的9大秘籍

2014-03-14 01:15:41      家庭医生在线

ALF(急性肝衰竭)至今尚无特效的治疗方法。目前仍以综合治疗为主。原则是早期诊断,强化基础支持,针对病因治疗,预防和治疗各种并发症。

一、一般支持治疗

密切监护生命指征、肝功能变化,注意凝血功能异常和肝性脑病的早期表现,注意肺部、口腔和腹腔等感染的发生。高糖、低脂、适当蛋白饮食,酌情补充白蛋白、新鲜血浆或凝血因子、维生素;维持水电解质及酸碱平衡,纠正低血糖、低钠和低钾等;维持循环稳定;绝对卧床休息。

二、病因治疗

药物如对乙酰氨基酚可致ALF,停用一切非必需的药物,采用拮抗剂Ⅳ一乙酰半胱氨酸(NAC)解毒,口服给药首剂140 mg·kg~,以后4 h 70 mg·kg 维持;静脉给药首剂150 mg·kg 快速输注,以后4 h 50 mg·kg 维持,或16 h 100 mg·kg 维持。有条件可尽快进行血液净化和血浆置换,快速降低血药浓度,改善肝功能。

病毒性肝炎所致肝功能衰竭是否应用抗病毒药物治疗存在较多争议。病毒性肝炎中HAV、HBV和HEV最常见,对HAV、HEV,目前尚无有效的特异性治疗。HBV复制活跃的病毒性肝炎肝功能衰竭患儿早期采用有效的抗病毒治疗,如拉米夫啶、阿德福韦等,以阻止HBV复制,继而阻止免疫病理损伤。oH2胸腺素可双向调节T细胞功能,增强抑制肝炎病毒的复制,可作为免疫调节剂使用。IVIG可预防和控制各类感染发生及减少炎症反应,推荐使用。除自身免疫性肝炎,肾上腺糖皮质激素在治疗ALF中可能无效;肝素、胰岛素和胰高血糖素ALF治疗也无效;干扰素在肝功能衰竭时一般不使用。

三、预防感染和抗感染

 继发感染是肝功能衰竭仅次于脑水肿的死亡原因之一。肠道内毒素吸收和细菌移位促进内源性感染、自发性腹膜炎、肺炎、脓毒症和泌尿道感染的发生,常见金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、厌氧菌和白色念珠菌等感染。加强无菌操作,无菌管理各类管道,口服乳果糖、生大黄和庆大霉素/新霉素等以清理肠道,调节肠道菌群,减少院内感染,并促进神经毒性代谢物质排出。一旦存在感染,应根据细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。而抗生素预防感染的疗效和抗内毒素治疗尚未得到证实。

四、肝功能保护

甘草甜素等可保肝、降酶和缓解炎症;还原型谷胱甘肽、必需磷脂(易复善)具有抗氧化作用;有报道NAC能稳定ALF患儿的循环功能;输注氨基酸、肌苷、水飞蓟素、维生素和门冬氨酸钾镁等保肝退黄;促肝细胞生长因子能够阻止肝细胞坏死,促进肝细胞再生,早期使用效果较好。

五、 出血治疗

 由于凝血因子及其抑制物合成不足(如维生素K依赖性因子)、消耗增加,PLT异常,几乎所有病例都有凝血功能障碍。应定期补充新鲜血浆及凝血酶原复合物,维生素K。预防应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后。如存在门脉高压性出血,首选生长抑素类药物或垂体后叶素,也可考虑内窥镜下硬化剂注射、套扎治疗和三腔管压迫止血。如系胃十二指肠溃疡出血可应用H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂和硫糖铝治疗。PLT<50×10 ·L 者静脉输PLT。如发生DIC,可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原和肝素。

六、 中枢神经系统并发症治疗

肝性脑病的治疗为综合疗法,包括积极去除诱因,限制蛋白摄人,调节肠道菌群,促进肠道氨类物质等排出;使用精氨酸、谷氨酰胺和支链氨基酸等降氨药物。如有惊厥发生,可应用小剂量止惊剂。

脑水肿是肝功能衰竭最严重的并发症。控制液体摄人量,常应用甘露醇、袢利尿剂等降颅压,但要注意维持足够的血容量。重症病例可用亚低温辅助治疗。

七、肝肾综合征

ALF的患儿常合并肾功能衰竭,表现为急性肾小管坏死。肝肾综合征治疗的关键在于预防。一旦发生尿毒症、容量超负荷和其他代谢紊乱(酸中毒、高钾血症)的肾功能衰竭,血管活性药物的疗效并不理想。人工肾疗法是标准措施,可使用连续血液透析,持续静脉一静脉血滤等方案,后者可能效果更好。

八、 人工支持治疗

 ALF需要肝移植时需要等待肝源,人q-)jq:可暂时替代衰竭肝脏部分功能,辅助肝功能的恢复,甚至可能会部分取代肝脏整体器官移植。连续性血液滤过透析与分子吸咐再循环系统是近年先后用于ALF治疗的新型血液净化技术,均能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、降低颅内压、改善肾功能。成人已经提供了不少经验,但人工肝技术在儿科应用的经验不多,疗效也尚不确定。

九、 肝移植

肝脏移植是目前唯一对各种暴发性肝功能衰竭均有效的治疗手段,特别对患儿效果佳,其总体生存率高于其他疗法。需要紧急肝移植的指征:① 凝血酶原时间>50 s;② 血清胆红素>300 txmol·L~;③ 年龄<10或>40岁;④ 出现黄疸与肝性脑病间隔时间>7 d;⑤ 动脉血酮体比(乙酰乙酸盐/B羟丁酸盐)<0.4;⑥ 血清hHGF水平>10 ng·L~。肝移植的绝对禁忌证包括不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒症和成人呼吸窘迫综合征。目前国内外肝移植已成为治疗ALF切实有效的措施。

(责任编辑:吴敏 )

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