肝硬化患者不可忽视的“三查”

　　肝硬化早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现腹水、消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。提高肝硬化患者的生存质量对临床医生提出了更高的要求。

　　胃镜检查很重要

　　临床上，对于肝硬化的患者，我们都要求常规查胃镜，也遇到部分患者问：“医生，我没有胃病，为什么要查胃镜呢？我看的是肝病”。原因是这样的，乙型肝炎肝硬化失代偿期常见的临床表现有食管静脉曲张破裂出血和腹水等，后者多见，但前者威害性更大，直接威胁患者的生命，首次出血死亡率高达30％～35％。

　　消化道出血是肝硬化中仅次于腹水的常见并发症，只要诊断肝硬化，一定要进行胃镜筛查，因为食道胃底静脉曲张比较隐蔽，可以没有任何症状，如果不重视，就会突然出血。出血后，肝脏供血会锐减，使原本因门静脉高压、肝动脉血质量差供血不足的肝脏，又遭受“二次打击”，使有效肝细胞坏死明显。出血前做好预防为“未雨绸缪”，出血后的治疗为“亡羊补牢”。我们要“未雨绸缪”，不要“亡羊补牢”。

　　如何预测消化道出血？代偿期肝硬化不易出血，失代偿期肝硬化易出血；有黄疸者易出血，黄疸越重，越容易出血；有腹水者易出血，腹水时间越长、腹水越重，越容易出血。

　　胃镜检查除食道胃底静脉曲张外，无明显胃部病变不易出血，胃部有糜烂性胃炎或溃疡、返流性食管炎者易出血。同样病情女性患者不易出血，男性患者容易出血；冬春季较夏季容易出血；合并糖尿病比无合并糖尿病者容易出血；有脾功能亢进血小板减少者易出血；肝硬化时间越长越容易出血；脾脏肿大不明显者不容易出血，脾脏肿大明显者容易出血；有过自发性细菌性腹膜炎的患者容易出血；门静脉值越宽越容易出血；肝硬化合并肝癌的更容易出血。

　　对于初次胃镜检查无食管胃底静脉曲张者，应每两年复查1次；对于已发现轻中度静脉曲张者则应每年复查1次。对于有重度食管胃底静脉曲张且伴有出血高危征象者，应采取药物或内镜干预措施以预防首次出血（一级预防），曲张不明显可用心得安口服，曲张明显者套扎治疗，伴有脾功能亢进明显者可行脾脏切除加门奇静脉断流术。

　　对于已发生食管胃底静脉曲张破裂出血者，更应采取适当的措施预防再出血（二级预防），选用心得安加套扎治疗，如果不能套扎，可选择硬化剂治疗或手术治疗。

　　HBV－DNA检查很重要

　　美国《慢性乙型肝炎病毒感染处理流程》明确指出“所有失代偿期肝硬化患者，不论其血清HBVDNA水平如何，均应考虑给予抗病毒治疗。”

　　我国《慢性乙型肝炎防治指南》2010年更新版中，对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。

　　目前大多医院应用的都是国产设备和试剂，可能存在着对低值不敏感，所以，需不需要抗病毒治疗，要结合临床表现、肝功生化、B超、胃镜检查，家族中有无肝癌患者等进行分析；如果患者HBVDNA阴性，但患者有肝功能反复异常，B超脾脏进行性肿大，胃镜发现有明显的静脉曲张，排除其他因素，具备其中之一就需要进行抗病毒治疗。不要拘泥于HBVDNA≥10000拷贝/ml，才能进行抗病毒治疗；如果已进行抗病毒治疗，以上情况仍反复出现，说明抗病毒力度不够或病毒变异，要更换或联合抗病毒治疗。

　　失代偿期肝硬化患者，应采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷（酸）类药物。因为患者病情很重，肝脏贮备功能很差，预期寿命较短，所以一定要“争分夺秒”，还要“迎头痛击”。

　　甲胎蛋白检查很重要

　　对于所有肝硬化患者必须进行预防原发性肝癌发生的监测和随访。因为我们遇到太多患者，肝硬化治疗过程中并发肝癌，一般每半年必须进行一次肝脏B超检查及血清甲胎蛋白测定。

　　美国2007年肝病研究学会慢性乙肝防治指南中，HBV相关性肝病进展的影响因素与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗HBe到HBeAg回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是30%～50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。与肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。

　　肝癌监测推荐意见

　　40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和（或）HBVDNA＞2000IU/ml的患者，应接受HCC的监测。

　　总之，临床上对于肝硬化的患者，除一般检查项目以外，还要常规定期查胃镜、HBVDNA和甲胎蛋白。对于肝硬化患者来说，疾病的治疗不应该是延长患者的寿命，而且应该提高患者的生存质量。肝硬化群体值得我们关注及进一步深入研究。