下鼻甲肥大不能“一刀切”

　　自《下鼻甲肥大是怎么回事》一文刊出以来，来诊或咨询者甚众。大多数是因用药物、激光或冷冻治疗后仍感鼻塞，或用手术或下甲注射后鼻通气过度而影响生活的。其中两例极为突出。一中年女性在浙江省某诊所行右下鼻甲药物注射(药物名称、剂量均不详)后下鼻甲脱落，检查见仅剩下甲后端，鼻腔宽畅，通气过畅，难以入眠。另一男性青年在广东省先后两次做下鼻甲部分切除术，目前一吸入冷空气便咳嗽难止，迫切要求修补重建。两例都告诉我们，下鼻甲在鼻腔生理上占有较重要的地位：下甲肥大，引起鼻塞；下甲过小，通气过度，影响也不小。故在处理下鼻甲肥大时应慎重，要求既能使鼻塞患者恢复鼻通气又不留下不良后果。下鼻甲为一独立骨片，是三个鼻甲中最大者，是鼻腔中的大结构。要掌握适度，就必须做到以下几点：

　　一、认真检查　下鼻甲肿大不等于下鼻甲肥大，一定要先用血管收缩剂(如麻黄素)收敛，并观察下鼻甲黏膜有无反应，以明确下鼻甲肿大还是肥厚、肥厚的范围和部位；下鼻甲骨质有否增生肥厚；有无鼻中隔偏曲或黏膜肥厚或下鼻道宽畅或狭小；通过后鼻镜观察下甲后端有否肥厚增生。

　　二、选择确当的治疗方法　应根据认真检查的结果，结合临床经验，判断选择何种治疗方法最为合适。非手术方法有局部注射硬化剂、电灼、激光、冷冻。手术治疗则须确定是单纯切除肥厚黏膜还是要同时切除部分骨质。前者是利用温度的物理因素或注射药物使局部组织坏死而形成疤痕，以缩小下鼻甲体积或减少反应性肿胀而利于鼻通气。故适用于下鼻甲黏膜轻、中度增生且鼻甲骨质不增生肥厚者。做这类治疗时，医生应掌握注射药物的剂量与患者的反应；做电灼或激光时要求电灼痕、激光点深一些，否则表面广泛灼伤而未灼及深部组织，效果必然不佳，这正如皮肤割伤愈合后仅是表面结疤一样。术后须定时换药，清除创面的分泌物或渗出物，以免术后鼻腔粘连。用手术的方法切除下鼻甲黏膜、骨质的增生肥厚部分，称为下鼻甲部分切除，只是部分而不是全部切除。手术适用于重度黏膜增生和骨质肥厚者。近年来国外报导采用全下鼻甲切除术治疗肥厚性鼻炎。各家的疗效统计不一，主要是术后随访时间长短不同，反映出的效果就不一样了。摩尔氏报告5 年间对40例患者做了78侧全下鼻甲切除，其中18例经3～5年随访，仅2例鼻塞缓解，通气改善，余16例鼻干燥、结痂，需要每天冲洗鼻腔；诊断为萎缩性鼻炎伴中隔穿孔1例。因此他认为此术破坏了正常的生理功能，降低了鼻腔的湿润能力及纤毛运动导致黏膜萎缩，继发感染导致萎缩性鼻炎。故建议不应做下甲全切而行保守的下鼻甲增生组织切除或黏膜下甲骨切除。在国内不行全切除术，强调切除一般不要超过下甲体积的1/3。有的手术仅切除下甲前端部分而后端肥厚部分丝毫未切，故术后鼻塞依然。这与术前检查不全面，手术操作不熟练有关。在切除后应嘱患者用鼻呼吸，如通气良好才作填塞止血。

　　三、医患二者都不要认为下鼻甲部分切除是门诊小手术，一剪刀就解决问题。实际上这类手术应深思熟虑，推敲研究，往往是某种方法不一定能解决所有下鼻甲肥大的。患者常要求一次获得良效，医者要根据检查与经验做决定，不要随意顺从患者意愿。本文开头所介绍的例2的教训值得吸取。　

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