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老年人急腹症的治疗方法有哪些?

2014-05-28 17:58:53      家庭医生在线

老年急腹症是以急性腹痛为主要特征,并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。老年人急腹病情凶险,病死率高,预后差。临床症状初起于上腹部的疼痛多为胃、十二指肠、胰腺等疾病;但任何部位的大肠疾病所致的腹痛均始于下腹部。恶心呕吐发生于腹痛之后,体温升高,休克。那么,老年人急腹症的治疗方法有哪些?

1。内科一般治疗

立即开辟静脉通道,输液,维持水电解质平衡,对腹痛剧烈者,忌用镇痛剂,以免掩盖症状,可选用解痉药,如阿托品、颠茄、山莨菪碱等,高热的病人,除根据病因选择抗生素外,可采取物理降温办法(如乙醇浴、头部冰敷、冬眠)或解热剂应用,疑为外科急腹症者应急请外科会诊。对各种原因所致休克的病人,尤其是感染性休克病人,由于发病的病因、病理、年龄和全身条件不同,常须紧急处理采取综合性治疗措施,对常见的胆源性休克,肠源性休克、胰源性休克等都应及时清除坏死组织,充分引流,消除感染灶,除去病因,才能彻底抗休克。

外科细菌感染与病灶部位有关,腹部感染主要为大肠埃希菌、克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌和厌氧菌。如脆弱类杆菌、肠球菌等,一般先选用头孢菌素,以及氨基苷类抗生素,如庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑注射液。用药原则应以大量、联合用药,(二联或叁联)。如头孢美唑(先锋美他醇)2g,1次/6h静滴,加庆大霉素24万U,1次/d,静滴,再加上0.5%甲硝唑100ml,每8小时1次静滴。

有条件同时做病灶分泌物、血液的普通培养和厌氧菌培养,以及抗生素的敏感实验,根据培养结果调整抗生素种类和剂量。如疑为革兰阴性菌感染的脓毒病,可用大剂量苄星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)、庆大霉素或妥布霉素,或者头孢菌素加氨基苷类抗生素等。感染性休克的基本病理变化的两个阶段有高排低阻型和低排高阻型,前者血压虽降低,但血容量丢失不多,外周血管阻力下降,毛细血管灌注尚好,肢体暖,称暖休克。后者毛细血管壁通透性增加,血液内液体成分漏出到组织间隙,血容量减少,血压急剧下降,外周血管阻力增加,毛细血管灌注减少,心搏出量减低,肢体发凉,称冷休克。扩容应先快后慢,头2h内补入足够的液体,以迅速补充有效血容量,提高心搏出量,以解除小血管痉挛,阻止休克进一步发展。一般在2h内补充1500~2500ml的平衡盐液,在四肢转暖,维持尿量>50ml/h,尿比重<1.020,补液速度可维持不变。补液种类先用晶体,适当输入胶体,如血液浓缩,胶体可用羟乙基淀粉(706代血浆)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循环功能,如长期发热、贫血,则应输入新鲜全血和血浆。如输液后血压很快上升,可不急于用激素。但如为冷休克,对扩容效果不佳,可短期、大量应用激素。如地塞米松20~40mg,或氢化可的松100~300mg缓慢静脉注射,必要时可重复应用1次,但用量可减半,一般不超过3天。缺点是可抑制机体免疫功能和产生应激性溃疡。

对暖休克经过扩容后血压迅速恢复,可不用血管活性药物。但休克发展为低排高阻型,由于微循环淤滞,需要解除血管进出通路的痉挛,以增加组织灌注量,以恢复组织血液供应和代偿。可用多巴胺以兴奋α和β受体,因多巴胺有选择性地对皮肤、肌肉小动脉轻度收缩作用,对内脏重要器官血管有扩张作用,特别对肾血管有扩张作用。一般多巴胺剂量为100~200mg加间羟胺20~40mg于5%葡萄糖水500ml中静滴,每分钟20~30滴,收缩压维持在12kPa即可。应用山莨菪碱,具有抗肾上腺能及5-羟色胺作用,能解除血管及平滑肌痉挛,疏通微循环。其用量为5~10mg,根据病情,每10~30分钟1次,总量不超过30mg。纠正酸中毒。如pH<7.3,补充5%碳酸氢钠100~200ml,对重度休克病人每天可用300~400ml,维持pH在7.3以上。用量过大要防止碱中毒和钠潴留。

感染性休克救治全过程中,都要注意保护和防止各重要器官的衰竭。如扩容后血压不升,肺动脉楔压>2.40kPa或有心功能不全者,可用毛花苷C(毛花甙)0.2~0.4mg静滴。并限制输液速度和液量,必要时加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水肿,可用吗啡5mg,肌注;或呋塞米40~100mg,静注。感染性休克都应给予氧气吸入。休克时发现广泛出血倾向,应考虑DIC,应及时给肝素治疗。

2。外科手术治疗

一般情况下,危重病人,应先行支持治疗,伺机处理,要尽可能纠正脱水、酸中毒和休克,全身情况得到适当改善后,争取早期手术治疗。若腹部局部情况得不到及时治疗,全身情况(如休克)又无法改善甚至恶化时,则应在积极进行全身治疗、抗休克等急救措施同时,立即进行手术治疗。

手术治疗的指征有:

①具有“外科急腹症的特点”;

②腹部损伤疑有或确有内脏损伤者;

③凡急腹症经非手术治疗6~24h无效或恶化者;

④胃肠道梗阻伴有嵌顿、扭转、坏死、破裂、穿孔;

⑤胆道系统疾病伴有损伤、破裂、穿孔、坏疽、出血、胆汁性腹膜炎;

⑥胃肠道顽固性溃疡、血管瘤、损伤破裂、或血管实质性脏器(腹内血管、肝、脾、肾、胰等)损伤破裂;

⑦腹内脏器炎症出现梗阻、出血、坏疽、穿孔或脓肿形成者。

手术的原则应是:

①解除病因,清除腹内异物,吸出腹内渗液,必要时引流。先处理腹腔病变,次处理腹膜的病变。

②先止血,次为阻止胃肠内容物外溢,后为解除梗阻和清除炎症病灶。

③空腔脏器处理时,应先处理结肠病变,次后胆道、胃、十二指肠,最后处理空肠。对于需要进行手术治疗的年老、危重病人,应采用最简单、最迅速而有效的方法,如胃肠穿孔的单纯缝合、内出血的病灶止血、肠梗阻的解除或肠外置造瘘、胆囊疾病的胆囊造瘘或胆总管引流等,不是急于处理的问题,一般应待病人情况好转或恢复后,再行彻底根治。

总之,以急腹症就诊的病人都是较危重者,临床表现较为复杂,需要当机立断的处理,仔细的了解病史,尤其是发病初期临床表现及演变过程,结合体征,辅以必要的检查,精心推敲其病理改变,提出可能的判断,方能较满意地获得治疗效果。

(责任编辑:吴敏 )

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