重磅！JAMA发表：低危鼻咽癌“减毒”治疗策略显著提升患者生活质量

2022-08-24 18:02:02 作者：詹远家庭医生在线

近日，中山大学肿瘤防治中心马骏、孙颖团队牵头，联合佛山市第一人民医院，梧州市红十字会医院，中山大学附属第五医院，华中科技大学同济医学院附属协和医院共5家单位，共同完成了一项在低危鼻咽癌患者中单纯放疗对比同期放化疗的前瞻性III期临床研究，首次创新低危鼻咽癌患者“减毒”治疗策略，显著改善了鼻咽癌患者的生活质量。

这项研究入选了2022美国临床肿瘤学会（ASCO）年会口头报告，并获得Best of ASCO，并于美国当地时间2022年8月23日在线发表于国际顶尖医学期刊《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）。中山大学肿瘤防治中心马骏、孙颖为通讯作者，唐玲珑、郭蕊、张宁（佛山市第一人民医院），邓滨（梧州市红十字会医院），陈磊，张媛，程志斌（中山大学附属第五医院），黄晶（华中科技大学同济医学院附属协和医院）为主要完成作者。

低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期化疗成为重要科学问题

鼻咽癌高发于中国，占全球鼻咽癌新发病例数的47%，尤其在广东、广西、福建等地区高发。鼻咽癌的致病因素仍是遗传、EB病毒的高危亚型、环境因素（吸烟）等。根据NCCN指南推荐，早期（I期）患者以单纯放疗为主，中晚期（II-IV期）患者以同期放化疗±诱导/辅助化疗为主，然而针对中期（II期）患者的同期放化治疗推荐证据主要来自二维常规放疗时期的III期临床试验数据。

近年来，调强放射治疗已取代二维常规放疗，它可以提供更好的肿瘤靶区适形性、更高的靶区剂量覆盖以及更优的正常组织保护，明显提高了鼻咽癌疗效。调强放射治疗模式下，II期鼻咽癌患者的无瘤生存、总生存、无远处转移生存及无复发生存均可达到90%以上，在此基础上同期化疗可以带来的生存获益空间将会明显减少。同时，以铂类为基础的同期化疗明显增加了患者的治疗毒性、治疗相关性死亡的风险以及治疗费用。因此，在调强治疗模式下，低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期顺铂化疗是亟待解决的重要科学问题。

精准选择“减毒”人群，医学研究的本质是惠及患者

医学研究的本质是惠及患者，患者的安全和权益是医生首先考虑的事情。因此，低危鼻咽癌患者人群的选择非常重要，该团队回顾性研究显示调强治疗时代，II期和T3N0复发转移率低，单纯放疗与同期放化疗治疗效果相似。此外，为了更好的保障患者权益，在II期和T3N0这个亚组基础上继续排除了其他不良预后因素患者，包括颈部淋巴结包膜外侵、颈部淋巴结最大径 ≥ 3 cm、或阳性淋巴结位于 IV区和（或）Vb区的，治疗前血浆 EB 病毒 DNA 拷贝数 ≥ 4000拷贝/毫升，最终准确定义“低危”鼻咽癌患者。

“减毒”策略显著提高鼻咽癌病人生活质量

过去关于鼻咽癌的研究大多是在高危病人提高生存做加法，随着诊疗技术的进步，对于预后好的这部分低危鼻咽癌患者做减法，减少患者的痛苦，提高生活质量也愈发重要。

为此中山大学肿瘤防治中心马骏、孙颖团队牵头开展了本项低危鼻咽癌患者单纯放疗对比同期放化疗大型的前瞻性、多中心、随机对照、非劣效3期临床试验。本试验入组341例“低危”鼻咽癌患者，按1：1随机分配到单纯放疗组（172例）和同期放化组（169例）。

研究结果显示，在低危鼻咽癌患者中两组单纯放疗组与同期放化疗组各生存结果均相似。其中，单纯放疗组的3年无瘤生存（90.5% ）和同期放化疗组（91.9%）相似，非劣效检验表明单纯放疗组的生存率不差于同期放化疗组。同样，3年总生存率，无复发生存率，无远处转移生存率在两组间均相似。

图1：单纯放疗组与同期放化疗组生存曲线比较（两组无瘤生存、总生存、远处转移率及局部复发率均无统计学差异）

在毒副反应和生活质量方面，单纯放疗组严重3~4级毒副反应发生率（17%）较同期放化疗组（46%）明显降低，包括白细胞下降、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、食欲下降、体重下降、黏膜炎。恶心、呕吐，另外，单纯放疗组患者的生活质量均明显优于同期放化疗组。

孙颖教授进一步解释道，“减毒”主要是把同期放化疗中的化疗减去。对于患者而言，在进行放化疗的过程中，恶心呕吐是最明显的不良反应，而减去化疗患者发生恶心呕吐下降70%-80%，这也使体重下降等其他不良反应发生降低，对提高患者的预后起到积极的作用。

在调强时代，低危鼻咽癌患者包括II和T3N0期且淋巴结最大径（<3 cm），无包膜外侵，EBV（<4000 copies/ml）复发转移风险低，接受单纯调强治疗与同期放化疗结果相似，但患者毒副反应大幅度降低，生活质量明显提高。

图2：单纯放疗组与同期放化疗组治疗中生活质量随时间变化情况

创新低危鼻咽癌患者的“减毒”治疗策略结果令人鼓舞

随着诊疗技术的进步，“早诊早筛”“关口前移”理念的推进，今后鼻咽癌患者的分期结构也将随之发生变化，低危鼻咽癌患者的比例可能会有所提升，低危鼻咽癌患者治疗策略和生活质量也愈显重要。

本研究首次创新低危鼻咽癌患者的“减毒”治疗策略，结果令人鼓舞，让患者治疗效果不降低的同时，明显减少治疗中严重胃肠道反应、骨髓抑制、严重粘膜反应、体重下降等毒副反应、同时耳毒性，甲状腺功能减退等晚期毒性也大幅度降低。北卡罗来纳大学肿瘤学主任、JAMA副主编EthanBach发表视频同期述评，认为该研究成果不但适用高发区患者，也适用于欧美等低发区，并将被指南采纳，改变临床实践。该研究将使20%鼻咽癌患者受益，在不降低疗效同时提高生活质量。

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