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EGFR突变复合性小细胞肺癌完全切除术后,如何选择后续治疗?

2022-06-09 14:02:17      家庭医生在线

SF女士,72岁,不吸烟,没有肿瘤家族史,2019年4月体检发现右上肺叶肿块,伴右肺门、纵隔淋巴结肿大,癌胚抗原(CEA)高达133.3ng/ml。随后患者到我院做了PET/CT检查,提示右上肺叶肿块糖代谢增高,并区域淋巴结肿大,幸运的是没有发现远处转移。随后肺穿刺活检病理显示为鳞状细胞癌,PD-L1 20%。二代测序(NGS)提示EGFR L858R突变(丰度51.5%)。

新辅助治疗后手术

根据患者的基因检测结果,推荐患者接受阿法替尼新辅助治疗,疗效达到了部分缓解(图1。)。2019年8月复查PET/CT,对比2019年4月,右上肺叶肿块较前明显缩小并出现空洞,糖代谢明显减低,且区域多发淋巴结部分明显缩小,部分已消失。此时患者具有手术指征。

2019年9月上旬我院肺外科为患者进行了经胸腔镜下的右上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术+胸腔粘连松解术,术后病理出人意料的显示为复合性小细胞肺癌,其中小细胞癌成分占约50%,复合成分为鳞癌30%、腺癌20%,术后基因检测显示仍存在EGFR L858R突变。


阿法替尼新辅助治疗后肿瘤明显缩小,部分缓解。

术后辅助化疗

术后随即进行了多学科会诊讨论该患者的后续治疗方案,鉴于患者的特殊病理类型,并参考小细胞肺癌治疗指南,讨论最终建议术后行伊立替康+顺铂(IP)辅助化疗后定期复查随访。遂于2019年10月至2020年1月完成四次术后IP辅助化疗,后定期复查,未见复发或转移。

术后复发

2022年3月胸部CT复查中发现了患者存在胸椎及肋骨骨折,此时距手术已过去了两年多。进一步的ECT骨扫描检查提示T8椎体及左侧第4肋前段局灶性活动性骨质病变,考虑转移。PET/CT同样提示可见多发骨骼病灶,糖代谢增高(图2。)。由于考虑骨病灶活检较困难,我们对患者进行了外周血NGS检测,EGFR L858R突变仍然存在。

2022年4月我们进行了第二次多学科会诊,考虑到该患者转移病灶病理类型是后续治疗的关键所在,所以建议完善胸椎MR检查明确椎管内脊髓状况,并请骨肿瘤科会诊评估胸椎T8及左第4肋骨转移灶手术切除的可能,若不能行根治手术,则后续放疗科评估制定局部骨放疗计划并予双膦酸盐护骨治疗,并等待骨转移灶病理结果制定全身治疗方案。


PET/CT提示复发转移骨病灶

患者完善了胸椎MR检查,提示T8椎体转移瘤,但脊髓形态、椎管内脊髓未见异常。虽然可行单个胸椎和单根骨转移灶根治性手术,但是考虑患者年龄(此时75岁)及手术创伤情况,患者家属不同意行转移瘤切除及椎体成形术。2022年4月底患者于骨肿瘤科进行了胸椎病变活检术,病理为转移性腺癌。活检组织NGS检测再次提示EGFR L858R突变。

我们随后进行了第三次多学科会诊,在上一次多学科会诊讨论中因患者外周血NGS检测提示仍有EGFR L858R突变,我们推测此次复发转移成分为腺癌,骨肿瘤科的胸椎活检病理也证实了这一猜测。但此次仅行胸椎转移灶活检,未行根治性手术,所以后续仍需对T8胸椎转移灶及第四肋骨转移灶进行局部的根治性放疗,放疗后根据MRD(Molecular Residual Disease,分子残留病灶)监测结果决定下一步的治疗方案。


总结

1.小细胞肺癌约占所有肺癌的15%,而混合性小细胞肺癌仅占小细胞肺癌的5-10%[1],存在EGFR基因敏感突变的患者更是少之又少,这类患者缺乏公认指南或专家共识的治疗指导。因此,该患者的治疗成功得益于多次的多学科讨论(图3。)。

2.另外,MRD监测在早期患者中探索目前已较为成熟[2],然而,晚期患者可达到监测标准的比较少,数据尚不成熟,但值得探索。

3.存在的问题:EGFR L858R突变肺鳞癌阿法替尼新辅助治疗后出现复合性小细胞肺癌(其中小细胞癌成分占约50%,复合成分为鳞癌30%、腺癌20%),是不是一种特殊的组织类型转化呢?

指导专家:杨衿记


肿瘤学博士,内科肿瘤学主任医师,博士生导师。

擅 长:双驱动基因肺癌、肺癌c-Met分子信号转导通路、肺癌分子靶向治疗的原发与继发耐药、IO治疗的精准化。

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本文指导医生:
杨衿记

杨衿记

广东省人民医院 肺一科 教授  主任医师 
擅长疾病:
双驱动基因肺癌、肺癌c-Met分子信号转导通路、肺癌分子靶向治疗的原发与继发耐药、IO治疗的精准化。 [详细]

(责任编辑:何诗雅 )

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