探究肺部微小病灶进入“导航”时代 中大肿瘤医院引入华南第一台ENB

“现在我们有了电磁导航支气管镜（ENB）技术，那么针对肺部结节等微小病灶的诊断就多了一副瞄准器”，中山大学附属肿瘤医院胸外科张兰军主任在4月9日中美早期肺癌诊疗技术新进展研讨会暨ENB（电磁导航支气管镜）肺小结节诊断手术演示会上对记者如此评价该院率先在国内临床开展应用的这项技术。他指出，ENB技术采用的是

SuperDimensioninReach系统，在2013年底，中国成为亚洲地区最早批准该系统上市的国家，中山大学附属肿瘤医院也成为了全中国华南地区第一家正式开展ENB技术的医院。SuperDimensioninReach系统在欧美国家已获得广泛使用，在美国，英国，德国，法国等都有用户。到2013年底，该系统在美国的装机已超过500多台，并完成了四万多例ENB检查。

2013年中山大学附属肿瘤医院支气管镜检查超过10000例，其中有超过50%是内镜下的治疗项目，开展的超声内窥镜检查获得了良好的效果，减少了不必要的纵隔镜等手术治疗手段，极大地减少了病痛给患者带来的影响。

该院作为在一家在肺部疾病诊疗领域处于领先的三级甲等肿瘤医院，一直专注于先进诊疗技术在临床日常工作中的应用，特别是在肺部疑难疾病的诊治上应用微创技术减少患者的痛苦以及不必要的创伤性检查。本着为患者服务的宗旨，在转方式、调结构的医院发展方针指引下，继续保持医院在肺部疾病诊疗领域的领先地位，医院正式引进磁导航支气管镜项目，进一步提升医院为患者服务的软实力。在引进此项新技术后，该院积极探索检查适应征的范围，尤其在肺部周围性病灶的诊断应用，通过临床应用，验证了ENB检查是一种诊断周围性肺部疾病的安全、可耐受并且较为准确的方法，认为ENB是安全、可行的，在电磁导航技术引导下的支气管镜检查确诊率高于目前常用的气道内超声引导支气管镜肺活检和透视下支气管镜肺活检。

ENB背景资料：

SuperDimensioninReach系统使用了电磁导航支气管镜（ENB）技术进行肺部深处病变和纵膈淋巴结的微创探查。该系统在导管前端设置了传感器，向放置在患者胸部的3个磁极和病人身下的电磁定位板发射信号，如同在患者肺部的GPS导航系统，通过将设备引导至可疑部位进行活检，为可疑目标组织进行诊断和恶性肿瘤的分期，并可以进而标记该位置，以便随后进行放射治疗。较之常规的支气管镜检查，电磁导航支气管镜（ENB）技术突破了传统支气管镜仅能进入段支气管的技术瓶颈，显著提高了支气管镜检查的深入程度，为周围型病灶的诊断提供了前所未有的微创诊断解决方案，是早期肺癌发现和诊断的重大突破，并且为术前提供了精确的病理参考和手术标记，提高了肺手术的安全性和准确性。

适应症：

1。用于靠近肺部周边的疑难病灶（如：肺结核、肺部肿瘤、间质性肺疾病等）的诊断；

2。用于对淋巴结肿大（如：淋巴结结核、结节病、肿瘤淋巴结转移等）的诊断；

3。可扩展用于肺部周边病灶或者纵膈内病灶的介入治疗（如：结核介入治疗、肿瘤介入治疗等）；

4。指导胸外科微创手术的部位确定。

受访人背景资料：

肺癌确诊的现状背景资料：

对于肺癌的诊断，广泛应用的方式如下：

等候观察

胸外科开放或胸腔镜手术

TTNA（经胸细针穿刺）

支气管镜诊断（普通支气管镜下细针穿刺法、荧光支气管镜AFB、AFI）

纵膈镜诊断

EBUS-TBNA

当病人察觉肺部不适时，如经医嘱施行CT检查后，由医生进行读片诊断。有一部分病人由于病灶过小，在CT图像中无法准确确诊，而其位置又位于肺部远端，超出了现有支气管镜的到达范围。这种情况的病人，通常会由医生推荐进行“等候观察”，等待半年到一年之后，再进行摄片诊断。“等候观察”是一种现有诊断手段无法实施准确诊断的无奈之举，其风险是一些早期癌的患者错失了及早治疗的机会，提高了治疗的风险。

而当由CT扫描后可以确诊的情况，由主治医师进行判断需要进行手术的，则可通过开放或者VATs（电视胸腔镜手术）施行病变部位的切除术。由于通过CT检查对于病变性质无法精确判断，在胸外科手术中，术者可以部分切除病变组织（如肺楔形切），将标本冰冻送检，根据其是否癌变，决定下一步手术进程。该诊断一般限于通过肿瘤形态判断是否为癌组织，具体的癌症分期仍然要通过术后的病理分析进行。因此胸外科手术无法在术前和术中进行病变组织的分期诊断。

在非切除性的诊断（不通过手术方式）中，TTNA（经胸细针穿刺），通过B超引导或者“盲穿操作”进行胸膜的穿刺，气胸发生率高（20-30%），由于其阳性检出率低，气胸、血胸、脏器损伤的发生率高，而具有较大的临床风险，已经逐年减少。

支气管镜检查是诊断肺癌的微创和有效手段，通过支气管镜可直接观察支气管内膜及管腔的病理变化情况，可以观察肿瘤的部位和范围，取到组织作病理学检查，吸取支气管分泌物作细胞学检查，判定组织学类型，还可以根据声带、气管和隆突的情况来推测手术切除的可能性，由于支气管镜口径的局限性，常规支气管镜对于周围性肺部病变难度高，确诊率低于14%。又如可通过荧光支气管镜的AFB（PENTAX）和AFI（olympus）功能对气管内部进行大范围的探查，但由于目前该技术的假阳性率比较高，所以临床上有待于进一步的研究。

纵膈镜检查是明确纵膈病变及其性质的一种主要方法。通过颈部小切口置入纵膈镜，直接对气管周围、气管隆突下及支气管区域进行视诊、触诊和活检。其所获资料可用于诊断。其次，纵膈镜检查可以对肺癌进行统一而准确的分期，以便合理制定治疗方案及判断预后。

纵膈镜检查可以明确纵膈肿物的性质、观察肺癌纵膈淋巴结的转移情况，决定能否手术切除及协助分期及明确纵膈肿大淋巴结的性质。局限性为如前纵膈、气管后区及距气管较远的其他部位，以及由于血管的阻挡而不能观察到的区域，为纵膈镜检查的盲区。并且纵膈镜作为检查手段具有一定的创伤性，目前存在一定的争议。

EBUS-TBNA是基于Olympus公司的超声支气管镜技术开发的对于纵膈和肺门解剖位置病变诊断的一种新技术。EBUS-TBNA指超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EndobronchialUltrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration）。该穿刺针相对于普通支气管镜的吸引活检针要长很多，所以能对较远端的淋巴结进行穿刺，且在超声的引导下能够靶向活检，提高阳性率。

EBUS-TBNA2004年首次应用于临床，之后迅速在各大医学中心普及。文献报道和临床研究显示，EBUS-TBNA在肺癌纵膈淋巴结分期中具有很高（89%～99%）的敏感性和100%特异性（敏感性是指病人中得出阳性检测的样本占病人总数的百分比；特异性是指健康人中得出阴性检测的样本占健康人总数的百分比。）。同时因穿刺活检在超声图像实时监视下进行，这一技术的安全性得以充分保证。迄今为止，文献中尚未有相关严重并发症的报道。

对于创伤较大的纵膈镜检查而言，EBUS-TBNA在微创性上优势巨大，可以在微创的情况下，取得与纵膈镜相似的诊断效果。在局限性方面，EBUS-TBNA至多可以在支气管内镜进入肺段支气管后，由穿刺针穿透支气管壁进行穿刺，其诊断范围局限在肺门和纵膈，无法到达远端病变，相比ENB的应用，局限性较为明显。

对于怀疑为肺部周围性病变的病人，在常规支气管镜（包括EBUS内镜）无法深入检查的情况下，推荐使用电磁导航内镜进行深入诊断，由探头引导进入下一级支气管可直至肺泡，并通过活检进行病理取样。ENB技术对于周围性病变诊断率达80%以上，远远领先于现有其他诊断手段，并且是将高诊断率和微创性兼而得之的唯一方式。另据研究表明，ENB与EBUS-TBNA技术联合诊断，可使周围性病变确诊率高于88%。

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