子宫内膜异位症与不孕

　　什么是子宫内膜异位症呢？内膜异位顾名思义是子宫内膜在正常部位以外的地方生长；医学上严格的定义是具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。最常见的部位是卵巢，此外还有腹膜，宫骶韧带，宫颈，剖宫产瘢痕等。这是生育年龄妇女最常见的疾病之一。

　　近年来，子宫内膜异位症发病率有不断升高的趋势，由于存在以下的特点，成为妇科医生研究很多，却仍然迷惑不解的疾病。这是一种良性疾病，却有恶性肿瘤一般的恶性行为如侵润，扩散，蔓延，转移；因为发病机制不清楚，所以治疗不是直接针对病因，因而有不彻底性；症状与体征并不完全相符，病变广泛、形态多样、极具侵犯和复发性，成为难治之症。

　　子宫内膜异位症患者常常被严重痛经、慢性腹痛、月经异常、不孕等症状困扰。而其合并不孕的比例高达40%，在不孕患者中，合并子宫内膜异位症者更可高达80%。

　　子宫内膜异位引起不孕的原因是多环节的。正常的受孕是一个无比精妙的过程，首先一个发育成熟的卵子在排卵后被输卵管伞部检拾，并输送和停留在输卵管壶腹部，在此与精子相遇，成为受精卵，然后被输卵管输送到子宫腔，种植在子宫内膜（着床）。任何一个环节出现异常都可导致不孕。

　　首先，内膜异位患者常常有卵巢功能异常，17%～27%的患者有排卵障碍，可能与腹腔液中前列腺素升高有关；有时即使有排卵，也发生黄体功能不足影响受孕。还有18%~79%的患者发生未破裂卵炮黄素化综合征， 即卵泡发育至成熟到该排卵的时候，发生了卵泡黄素化，而最终卵泡没有排出去。而黄素化卵泡分泌的孕激素与正常排卵时相似，因此基础体温检测以及排卵试纸检测，都是和正常排卵是一样的。这是不孕的原因之一。

　　其次，输卵管运输卵子的功能下降。异位内膜可以生长在卵巢或输卵管，使其周围广泛粘连，导致输卵管梗阻、扭曲、或阻塞。输卵管功能不良，不能把精子运输到预定的部位与卵子相遇。

　　再者，对受精的影响：异位内膜生长在盆腹腔，内异症患者尤其是有痛经的患者，腹腔的微环境发生改变，有大量细胞因子存在，危害精子、受精卵。

　　接着，对着床的影响：研究发现子宫内膜异位症患者的宫腔内膜本身有异常，以及宫腔内环境的改变都会影响到受精卵的着床。

　　最后，内膜异位症患者妊娠后自然流产率高达40%，而正常妇女的自然流产率只有15%。

　　由此可见，年轻要求生育的妇女一旦罹患子宫内膜异位症，正确的治疗十分重要的，而且治疗后更需要促进怀孕。十月怀胎和产后母乳喂养的过程也有利于治疗子宫内膜异位症，减少并延缓复发。

　　那么，子宫内膜异位症该如何治疗呢？合并不孕的患者有什么方法促进怀孕呢？由于这是雌激素依赖的疾病，雌激素的主要来源是卵巢。迄今，除根治性手术治疗（切除卵巢）之外，还没有一种理想的根治方法。对于要求生育的患者来说，更需要个体化的保守治疗。目前认为，腹腔镜确诊、手术加药物为异位症治疗的金标准。

　　轻症的患者明确诊断后常用一些药物暂时性抑制卵巢功能，比如假孕疗法、假绝经疗法，以达到异位内膜萎缩、退化、坏死的目的。笔者曾经治一例有轻度痛经的不孕患者，在外院经过长达两年的中药、免疫治疗、以及促排卵治疗仍然不孕，后来劝她腹腔镜检查不孕原因，结果发现盆腔腹膜，子宫后壁一些散在子宫内膜异位灶，除了术中做了电凝处理外，术后又建议短期应用了“药物性卵巢切除”药物GnRH-a, 恢复月经后再给予促排卵治疗，顺利怀孕，喜得龙凤双胎。

　　中重度的患者常常病变累及卵巢，并可导致盆腔粘连。此时手术的目的则是剥除囊肿，去除肉眼可见的病灶，分离粘连，尽量恢复输卵管和卵巢的正常解剖结构。而手术过程中必须十分注意对卵巢功能的保护。卵泡是生命延续的基础，很多研究证明内膜异位症本身对卵巢功能产生破坏，降低了卵巢储备，也就是说能发育成熟的卵泡数减少。这就要求医生在手术时对残存的正常的卵巢组织要“小心呵护”，尽量保留。而在术后，则根据患者疾病的严重程度确定是直接试孕，还是药物治疗后使用促孕技术如“试管婴儿，人工受精”等助孕。

　　因此，对于内膜异位症患者，治疗的目的是去除病灶，缓解疼痛，促进受孕，预防复发。年轻患者应积极促进怀孕，一般来说，在手术后1年内怀孕的概率最高，应该积极利用这一段时间，给予内膜异位症患者恰当的指导。

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