慢性乙肝停止抗病毒治疗能否实现?

　　慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒(HBV)感染引起的一种严重传染性疾病,呈进行性发展。近年来,随着治疗水平的不断提高,关于CHB治疗终点的讨论也逐渐深入,何时停止治疗也成为广大肝病患者及医师共同关注的焦点问题。2006年美国消化学会《乙肝治疗规范》、2007年美国肝病研究学会(AASLD)《慢性乙肝治疗指南》以及2008年亚太肝脏研究学会(APASL)指南中,分别规定了乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性CHB患者和HBeAg阴性CHB患者抗病毒治疗的停药标准(表1)。

　　然而,达到停药标准的患者是否真正达到了治疗的终点呢?达到指南的停药标准是否意味着要停止抗病毒治疗?应该如何处理乙肝抗病毒治疗过程中产生的耐药问题?2008年6月,香港中文大学陈力元教授就这些问题与国内专家进行了研讨。

　　有多少CHB患者需要长期抗病毒治疗?

　　非头对头研究数据显示,使用核苷类药物治疗的HBeAg阳性CHB患者中,恩替卡韦治疗3年80%以上的患者能达到HBV DNA不可测水平,其他核苷类药物治疗2~3年的HBV DNA转阴率约40%~60%。核苷类药物治疗2~3年,HBeAg血清学转换率均在20%~30%左右。如果使用耐药发生率低的核苷类药物治疗,5年累计血清学转换率可达50%,但在亚洲只有50%的患者可以维持持久的血清学转换。并且HBV DNA 抑制但未发生HBeAg 消失的患者,超过90%会在停药后出现病毒学反弹。因此在亚洲,大约有75% 的HBeAg 阳性患者需要长期抗病毒治疗。

　　非头对头研究显示,HBeAg阴性患者经抗病毒药物治疗1~5年,有60%~90%的患者达到HBV DNA不可测,其中恩替卡韦治疗达HBV DNA不可测者比例最高,2年可达到94%,耐药发生率高的拉米夫定和替比夫定治疗第2年的HBV DNA转阴率较第1年下降。

　　HBeAg阴性患者停药4~5年,出现病毒学反弹的患者比例高达100%,临床复发率达到30%。可见,大部分HBeAg阴性患者在停药后出现了疾病复发。所以,2006年美国消化学会的指南推荐对HBeAg阴性患者长期治疗。若按照AASLD指南,以HBsAg清除为停药指标,使用阿德福韦治疗5年HBsAg清除率为5%。由此可见,至少95%的HBeAg阴性患者需要长期抗病毒治疗。