新EASL指南专家解读系列之重视治疗前评估，确保治疗目标实现

    近期研究结果也证明，低耐药保证下的持续抑制HBV复制，确实可使肝脏组织学持续得以改善。今年APASL年会上公布的日本临床研究结果显示，采用恩替卡韦治疗核苷初治患者，与基线水平相比，治疗48周和治疗148周时，恩替卡韦可显著改善肝脏坏死性炎症及纤维化程度。笔者认为，如果延长该研究的随访时间，恩替卡韦改善肝组织学的效果无疑将更加显著。

    此外，恩替卡韦全球注册研究中位值长达6年的随访结果也显示，经恩替卡韦治疗达到HBV DNA ＜300 copies/ml的患者中，获得组织学改善的比例达96%，伊沙克（Ishak）纤维化评分下降≥1分的患者比例达到88%，提示组织学改善的获益来自低耐药保证下的HBV DNA 持久抑制。

    笔者在所参与的长达5～6年的临床多中心研究中也观察到，对恩替卡韦治疗应答良好的患者，肝功能可持续稳定在正常水平，HBV DNA维持低水平状态，肝脏组织学得到明显改善，同时乙肝相关终点事件发生数量明显减少。

    渐进的治疗终点与临床意义

    　　2009年EASL指南提出的慢性乙型肝炎的治疗终点是分层次的，这也符合临床的实际情况。即HBV DNA降低至尽可能低的水平是成功抗病毒的第一层次治疗终点。HBV DNA降低至尽可能低的水平，病毒被抑制的程度应确保达到肝功能生化指标恢复正常，此时肝脏组织学得到改善，并发症得以预防。

    HBV DNA降低到理想水平后，对于HBeAg阳性患者，通过抗病毒治疗达到HBeAg清除或HBeAg血清学转换是一个相对容易达标的治疗终点。当HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学转换时，再经过一段时间的巩固治疗，医师可根据患者病情酌情考虑停药。但停药后应密切观察，一旦有病情复发，应考虑再治疗。

    对于HBeAg阴性患者，由于其停药后复发率高于HBeAg阳性患者，对于这类患者的治疗终点要求更高。欧美乙肝临床治疗指南指出，HBsAg清除或HBsAg血清学转换是HBeAg阴性患者停止药物治疗的指征。因此，临床医师在治疗此类患者时，应考虑适当延长抗病毒的疗程，并与接受初始抗病毒治疗的HBeAg阴性患者在治疗前做好充分的沟通。

    HBsAg清除或血清学转换是抗病毒更高标准的治疗终点。笔者通过对现有药物疗效观察认为，HBV DNA降至尽可能低的水平，肝脏生化指标达标和HBeAg血清学转换是一个较为现实的治疗终点。因此，针对不同治疗终点应选择不同的策略。如果是抑制病毒复制，核苷类药物有比较好的表现，而如果是针对HBeAg消失或转换，应用干扰素的免疫疗法则更为适合。