慢性乙肝的综合治疗成本

　　家庭医生在线：那您刚才说恩替卡韦它的耐药率比较低，那在抑制病毒的水平上，这几个核苷类似物的药有没有区别？
　　唐小平：抑制病毒的水平上，应该分作快跑型和慢跑型，我们把阿德福韦脂，现在我们有的抑制病毒相对比较弱，阿德福韦脂类的比较弱，所以我们把它们称为慢跑型的选手。那么把拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦，这些属于左旋核苷的，属于快跑型的选手，抑制病毒比较快。当然在没有替比夫定、恩替卡韦之前，我们以为拉米夫定就已经非常强了，随着替比夫定、恩替卡韦问世以后，现在发现后两者更进一步，目前来说应该是博路定——恩替卡韦它的抑制病毒是最强的核苷类似物之一吧。它抑制病毒，有的材料，当然没有头对头的比较，因为都是从不同的临床试验把数据归到一起，没有说我们在一起做一个临床试验，几个药一起来比赛，可能你是在湖南跑的步，我是在广东跑的步，这个成绩拿来比，没有说几个人在一条起跑线上跑步，所以从这个非头对头的比较，恩替卡韦应该是最强的，抑制病毒是最强的。也有一些跟替比夫定两个人头对头，韩国有个小的研究，说明这两个都是非常强的，短期的在病人体内对照的比赛，替比夫定和恩替卡韦都是很强的抑制病毒药。但是不管怎么样，我们从治疗的数据来看，恩替卡韦——博路定，治疗以后，现在有五年的资料，显示它经过五年的治疗，94%的患者，病毒的载量能够降到检查不到的水平，检测不到在国外是每毫升小于三百个拷贝。在我们中国呢，我们检测技术，我不是批评我们，我们要承认差距，我们现在是以一千个拷贝为最低值，所以我们检查这个乙肝病毒的数量，中间的很准确，比如十的四次方到七次方这一段跟国外是很接近的，一旦到低的，越低的，我们和国外相差两个对数值，这个是我们的差距，数据的敏感性还是有差别。在八院的时候，我们牵头参与国际国内很多的临床试验，我们在选病例的时候，有时候我们查出他的病毒是阴性，可是肝功能还不正常，那么把这些病人的血拿到多中心统一的实验室，用进口的设备来测，可能我们十的三次方一下的在人家那里可能就是五次方了，所以在我们这里可能是不够入组的病例，用人家的设备一做，就已经够入组了，所以我们要低两个对数值。高的也是一样，我们做出来最高的就十的七次方到八次方，国际上把十的九次方以上才叫高病毒载量，就是说有很多十的九次方以上的，我们测不出来，所以按国外的标准，我们用我们的试剂测，好多都是九次方以下，那就没有高病毒载量的，实际上是有很多很多。前面我们也是相差两个log，一百倍左右吧，我们七次方可能人家是九次方十次方了，所以这样子。我们刚刚说到博路定，它是治疗五年，94％的病人它DNA检测不到，它是以三百个拷贝为准，用国际上最先进的检查方法，这个数字是非常好的。相比，和其他的药物比，比如说拉米夫定、阿德福韦、干扰素等等，抑制病毒就是要强，当然跟替比夫定比，我们看到韩国的数字，它们短期十二周的比较是差不多，但是长期的数据，由于恩替卡韦很少耐药，所以长期的数据，恩替卡韦是比较优的，应该是目前核苷类似物里面最好的。
　　家庭医生在线：你刚才讲的成本影响因素的时候，一个是耐药，还有一个是疾病进展方面，那这几类核苷类似物的药，它对影响乙肝疾病进展情况方面有没有什么不同。
　　唐小平：我想这个疾病进展的影响，还是要从看看有没有进展到肝硬化这方面来说，那么核苷类似物有好多种。我刚刚说了，在我们国内可能就每个核苷类似物的用量都很大，因为不同的人群，还有医改的覆盖率也不一样。比如说拉米夫定现在是医保目录，所以很多人，大部分都是贪便宜了，因为我当医生，我也经常跟病人交代，现在我把所有的药都介绍给你，最后你来做决定，我把它的好处、不足的地方、各种药物的比较，肯定是病人自己来选择。当然有一部分可能经济情况比较好的，可能就按照疗效来选了。经济情况不好的，或者经济情况好的，自己也舍不得掏钱，因为有的药医保目录里面有可以报销的，他还是选可以报销的。但是从疗效来讲还是不一样的。前面讲到成本，我们不能光看单位时间内用药的成本，我们要考虑方方面面的因素。比如说用拉米夫定，它可能用的时候很便宜，但一旦耐药了以后，那些成本就更大了，所以目前看来，也有一些资料显示，比如说DNA转阴的成本，现在国外有些材料，有第一年的成本，第五年的成本，这样来看DNA转阴，从长期来看成本跟短期是两回事。比如说我用贺普丁用一年，一片是十几块钱吧，一个月可能就是四百多块钱，用替比夫定是二十四块钱，一个月就七百多块钱，用恩替卡韦，一个月大概是一千多块钱，因为三十多块钱一粒，如果没有耐药，大家都不耐药，那我想贺普丁一定是最好的，最便宜的，但是一到贺普丁从第九个月开始耐药，第一年就百分之二十，两年就百分之四十，三年就六十到七十。耐药以后就包括方方面面，要换药，还有其他的成本出来了，所以把这些因素考虑在内，所以有一些研究表面，第一年的成本和第五年的成本就不一样了，那么等到后面，我这里也有些材料，比方说这个图，第一年成本，恩替卡韦是非常高的，因为一年一万多块钱，一万三一万四，按照现在的价格，但是等到第五年的成本，它就低下来了，就跟其他一样了，跟其他几种核苷类素，那五年后的成本就更低了。因为乙肝是一个需要长期治疗的病，如果急性病就不管他了，一个星期的成本最好一下搞定，但是长期治疗，因为我是搞艾滋病的，前段时间在东方宾馆我们有一个全国的肝病大会，四月份，我在上面做了个报告，我就说从艾滋病的治疗看乙肝的治疗，我上个星期在武汉也做了这个报告，大家还是比较感兴趣，把艾滋病治疗的理念借鉴出来，艾滋病毒理论上，如果抗病毒治疗，有效不耐药，假设理论上不耐药，病人也付得起钱，也就是说可以长期治疗，用最好的方法，大概理论上，用鸡尾酒疗法，就是几种抗病毒药合到一起，那么要六十五年才能把体内的病毒，特别是艾滋病我们平常监测出来的病毒都是血液里面的，但是百分之九十的艾滋病毒是在淋巴结里面的，不在血液里面，缠到淋巴结非常多，要把这些病毒赶出来，要治疗好，理论上要清除六十五年时间，这是数学家算出来的，这是不可能的，吃药都吃死了，因为它会耐药会变异，就是说不耐药不变异吃六十五年也是不可能的。那么乙肝病毒跟它有相似的地方，因为他们两个都是逆转录病毒，乙肝病毒也是长期潜伏在我们肝细胞里面，特别是以CCCDNA的形式存在，所以乙肝病毒为什么没办法清除呢？就是因为CCCDNA长期存在，就像艾滋病毒在淋巴结长期存在，我们清楚不了的，现在理论上算出来大概要不耐药又能吃的起，大概用核苷类素药物来进行抗病毒治疗要十五年时间，才能把病毒清除掉。但是不耐药、没有副作用，这几个假设条件本来就是理论上的、不太可能的，从某种意义来说，我上次讲课的时候也是抛砖引玉，我不敢说这是终生治疗，但是十五年以上，前面还要几个条件，起码是长期治疗吧，但是长到什么时候，现在谁也说不清楚。我们现在碰到不少病人治疗好了，特别是打干扰素的，打到表面抗原转阴的，我有几个病人，表面抗体转到一百多里，表面抗原完全阴性了，这个我们认为是完全治愈了，叫做cure，完全治好了，现在也有复发的，所以这个可能是很难完全根治。现在因为没说终生治疗，以后可能说半终生，至少长期，长到什么时候现在谁也说不清，那么指南是最少、最少可以考虑停药到什么时候，不是说一定要停药，当然我们能够吃一颗要长期抑制，像高血压糖尿病一样，那也行，也无所谓，所以这个理念方面可能以后也会发生变化，可能随着我们对它认识的深入，它是长期治疗的，这个长期治疗的成本就更加重要，所以就是一定要在开始治疗的时候就想好用什么药，当然要个体化治疗，但是一些基本的原则是要遵守的。
　　家庭医生在线：就是我们考虑这个成本的时候不能说我这个月、这一年花了多少钱，我要看我整个的疗程。
　　唐小平：看整个疗程，甚至看今后。如果不复发，用一颗药再贵也值得，如果用一颗药复发了，病情又加重了，那前面的功劳就全没了，又浪费了。而且后面造成很大的困难，后面想用同类的药，交叉耐药出来了。这也是个问题。
　　家庭医生在线：之前的钱白花了，后面花更多，所以考虑总体成本的时候要把这些综合因素都考虑出来。还有您刚才说的那些检测方面的、时间成本、心理因素这些都要考虑。
　　那您简单的给我们总结一下，您从用药治疗成本方面给我们患者的一些建议好吗？
　　唐小平：实际上刚刚已经谈到了，首先就是乙型肝炎，慢性乙型肝炎，它是一个慢性病，我刚刚好几方面的谈到了，现在没有办法把乙肝病毒清除，但是我们有办法抑制乙肝病毒复制，所以我们的治疗目标是尽可能的抑制乙肝病毒复制，使他抑制的越彻底越好，越长越好。如果这个乙肝病毒抑制了，病毒不复制，那么炎症就会控制好，我们任何的炎症、纤维化发展到肝硬化、肝癌，都跟病毒复制有关，如果这个病毒不复制，那么这个疾病就不会进展，所以这个是我们最基本的疾病方面的知识。基于这个，乙肝需要长期的抑制病毒，长期的治疗。我们在治疗的考虑方面，从成本方面来看，因为今天主要是讲经济学讲成本，所以我们一个要考虑治疗的费用，治疗的单价，这是一方面，但是我们看成本的时候，看药物的单价的时候不能看短期的，就是要结合长期治疗来考虑。因为前面讲到了，这个药的成本和其他方方面面的成本。那么这些目前有的药物，刚刚我说了，干扰素和核苷类似物互有优缺点，对于某些病人可能干扰素比较合适的，比较合适的就是反反复复炎症活动，转氨酶水平比较高的，在正常值两倍以上，另外年纪比较轻的，没有肝硬化的，还有DNA水平比较低的，这些病人在干扰素里面可能能够起到比较好的效果。那么核苷类似物它抑制病毒比较强，它的适应症比较广，包括肝硬化的，重症肝炎的都可以用，那么核苷类似物有很多种，我们在选择的时候，因为遇到这个刚刚说到的耐药方面的因素，所以我们选的时候最好选抑制病毒最强、耐药最低的，耐药最低用我们医学术语叫耐药基因屏障最高的这些药物。选了这些药物，它可以持续抑制病毒复制，显著改善肝脏的炎症和坏死，能够逆转肝纤维化，阻止或延缓肝硬化，还有一些肝癌等等威胁生命的肝病相关并发症的发生。我们的原则是这样，选最好最强的药物，当然我们也期待有更多的药物出来，有更好的联合抗病毒治疗。我刚才说的最好最强的目前基本上还是单药治疗，如果是更多的药，以后有联合抗病毒治疗，像艾滋病三个药一起。联合抗病毒治疗，一个是效果要好，另外一个它可能会减少耐药，那么我们现在在耐药的数据方面我讲了，恩替卡韦六年是1.2%，1.2还是有，可能七年八年有可能会高一点，如果是以后联合抗病毒治疗有的话，可能十年二十年，一起用都不耐药了，现在发现的联合抗病毒治疗是可以减少耐药的，但是我们要希望开发一种新的药是今后的方向了。当然在考虑这些，刚刚我们说的成本啊，要看长期成本、近期成本、远期成本都要考虑，还有治疗的时候选最强的药，选耐药最低的药，当然我们还要考虑个体化的一些方案。个体化一直是我们提倡的，因为中国人呢，比如说博路定这个药非常好，我在下面讲课经常说我们希望每个病人都能用最好的药，但是还有些用不起的，这种我们跟国外不一样。现在国外的指南把一线抗病毒药，把其他的核苷类似物已经拿掉了，一线抗病毒的核苷类素现在只保留恩替卡韦和替诺福韦了，只保留这两个一线抗病毒。但是为什么我们中国还是要保留好多药，拉米夫定、替比夫定都在里面，因为中国的情况不一样，国外都是自己不掏钱的。所以这个不一样，所以我们个体化包括病人情况的个体化，特别经济情况的个体化，当然要考虑这个因素，如果不考虑这个因素的话，我们希望前面说的最好可以出现。所以我想主要是这几方面。
　　家庭医生在线：可能选药这方面和我们乙肝治疗的终点是一样的，有一个理想的终点，但是我们可能要追求一个比较现实的方法。
　　唐小平：对，我们要综合考虑嘛，在考虑成本的时候综合考虑疗效、耐药、安全，总的来说就是选择最适合病人的治疗。最适合就是个体化。
　　家庭医生在线：那今天非常感谢唐教授的详细讲解，唐教授也说了，乙肝治疗的成本要考虑到综合的因素，疗效啊耐药啊安全等等，所以也希望我们的患者都能够找到一个科学经济的治疗方案，然后轻松自信的生活。再次感谢唐教授，我们下次再见。
　　唐小平：谢谢各位，谢谢主持人。