慢性乙肝的综合治疗成本

　　家庭医生在线：刚才讲到那个疾病进展方面，它的成本又是怎么影响的呢？
　　唐小平：疾病进展是这样的。如果就是个慢性乙型肝炎，相对来讲成本还小一点，就是慢性乙肝。但是疾病进展，随着炎症的不断加重，纤维化的不断升级，不少病人会发展到肝硬化。慢性乙肝，根据它的自然演变过程，如果控制不好的话，慢性乙肝患者五年发生肝硬化的比例，累积发生率有8%到20%。引起肝功能失代偿，失代偿就是出现黄疸、腹水啊等等，或者肝功能恶化加剧，失代偿的这些累积发生率有20%。代偿性肝硬化每五年的生存率，就是没有肝功能失代偿的，五年的生存率是80%到85%左右，但是如果出现了肝功能的失代偿，这个生存率就大打折扣了，只有15%到35%的范围。所以这个一个是影响生活质量，病人病情恶化以后死亡率也增高了，所以这个是非常重要的，乙肝治疗能不能阻止病情的发展。一旦发展到肝硬化，死亡率就很高，而且除了肝硬化以外，还有部分患者会发生肝癌。肝癌的发生，我们现在的研究表明，跟乙肝病毒的DNA控制的程度有关系，如果控制不好，发展成肝硬化的比率是比较高的。特别是我们台湾有一项研究，对于一万多个病人进行长期的随访，随访了相当长的时间，八到十年以上，DNA病毒水平一直高的、控制不好的，最后发生肝癌的比例是明显高于那些病毒控制好的。所以这个一旦发展到肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝功能衰竭，这个时候的治疗，方方面面的成本都大。而且有些病人唯一的治疗就是肝移植，现在再便宜也得二十来万，而且还要长期吃药，所以这些都是。两方面吧，一个是耐药，一个是疾病的进展。耐药和疾病进展是相关的，如果不耐药，可能疾病控制的好，那就进展的相当慢或者进展被阻止了，所以我们最关键的是想办法阻止、预防疾病的进展，当然现在最好是抗病毒治疗了。
　　家庭医生在线：那就是说在用药的过程中，一方面我们要从控制成本考虑，一方面还是要考虑到要有一定的治疗效果，有一定的性价比。
　　唐小平：对，然后我们要尽可能的减少耐药，尽可能使病毒被抑制的越彻底越好，时间越长越好。
　　家庭医生在线：那请您给介绍一下，面临着耐药、疾病进展这些风险的时候，我们应该怎么采取有 效的策略，让它能够既经济实惠又保持效果呢？
　　唐小平：又经济实惠又保证效果？这个是很矛盾，又想不花钱又想效果好。
　　家庭医生在线：我们不是不花钱，我们是少花钱。
　　唐小平：我想这个是这样的，当然首先就是说，对于能够抗病毒的，我们尽可能给他抗病毒治疗。因为这个目前所有的指南都把抗病毒的治疗摆到第一位，凡是有指针的，能达到抗病毒治疗指针的，尽量给他抗病毒治疗。抗病毒治理的时候，当然我们是采取个体化的治疗方案，就是根据病人自身的情况，病毒学检查情况，自身免疫功能和经济实力等方方面面，这是个体化治疗。但是总的个体化治疗，原则上是尽可能的我们能够先用那些强效、低耐药或者叫做耐药屏障高的药物，尽快尽早的抑制乙肝病毒的复制，这是我们选药的原则。当然从HIV艾滋病的抗病毒治疗经验来说，我们希望能够有很好的联合抗病毒治疗的措施。但是乙肝的治疗和HIV还不一样，它联合抗病毒治疗的方案比较少，关键是我们现在的核苷类素，比如说口服的药，我们只有两大类的药，一大类干扰素，一大类核苷类素，核苷类素，这几种药里面都是共同作用于乙肝病毒的一个靶位，就是DNA聚合酶，没有像艾滋病一样在乙肝复制周期的不同阶段，不同靶位来阻止。所以我们缺少联合抗病毒的多靶点的药物。所以我们要正视现实，在现在的情况下，单药的治疗，采用强效的，也是我们现在在没有联合抗病毒、很多药物选择的情况下，是我们一个很重要的方面，所以我们要选用耐药低的，抗病毒效果强的药物。然后要加强病人的依从性，这样很重要。我们现在发现，有的病人，他吃药，可能和基层有些医生也有关系，在治疗之前可能没讲清楚，治疗之中都没讲清楚，有的病人吃一下药，可能没吃够疗程就停掉了，或者是有的吃的比较好，到后面就想当然的隔一天来一次。正规的我们一天一次的方案都是根据科学研究，根据病人的半衰期，根据病毒的动力学指标来决定一天吃一次药，有的病人可能到后期就隔天一次，不按规定，就是依从性不好，这也是一个方面。当然还有各类其他方面原因，有的吃一下又没钱了，或者其他方方面面的原因。所以我们也要加强病人的教育，在依从性方面，加强病人随访，随访是非常重要的，这是我们提高疗效的几个方面。
　　家庭医生在线：那其实像这个强效、持久的抑制病毒是乙肝治疗的基础，像您刚才所说我们市场上有几种抗病毒的药，他们在抑制病毒上的效果分别是怎样的？请您给简单介绍介绍？
　　唐小平：目前抗病毒的药物就两大类，一类是干扰素，干扰素是一大类，包括普通干扰素和长效干扰素。那干扰素主要是以调节免疫为主的抗病毒药物，主要是通过调节机体免疫来抗病毒，所以它是以间接抗病毒为主，当然它也有不少的作用。另外一大类是核苷类似物，核苷类似物就是直接抗病毒治疗，那么目前上市的核苷类似物，在我们国内也有好几种，最早的是拉米夫定，就是贺普丁了，随后有这个阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦，当然现在还有国外上市的替诺福韦，中国还没进来。那么干扰素抗病毒治疗，刚才我说了，以提高免疫为主，它有它的优点，它的优点就是疗程比较固定，一般就是一年一个疗程，不少于一年，疗程比较固定，另外它e抗原血清转换的比例相对高一些。但是它也有不足的地方，不足的地方就是一个副作用比较大，另外一年的疗程，对病毒的抑制作用不像核苷类素那么强，因为它通过免疫起作用，所以干扰素有干扰素的优点和不足的地方，当然它还有个优点就是不存在耐药的问题，但是还有个缺点就是有很多病人不能用，比如说肝功能失代偿了，这就没办法用了，但是这部分我们有相当的病人肝硬化、腹水，没办法用。另外一大类是核苷类似物，核苷类似物这一大类的药是抑制病毒复制，直接的抗病毒，那么它的优点是强效、快速的抑制病毒复制，而且很方便，适用性很广，包括慢性肝炎到肝硬化到重症肝炎，它都能用，适用性非常高。另外单位时间内，它价格比干扰素，特别是比长效干扰素便宜，但是它不足的地方就是时间长。现在看来，我们这个大三阳的患者，我们用药的时间，各种指南是这样规定的，大三阳的病人用到e抗原血清转换，也就是转成小三阳以后，至少还要用到一年以上，要观察稳定，才可以考虑停止用药，可以考虑不是说一定停药，所以好多病人可能是长期的治疗。对e抗原阴性的，本来就是e抗原阴性的这些慢性乙肝病人，现在各种指南都是说长期治疗，但是这个长期治疗长到多少，现在没有定论，有可能是终身的，所以这个可能都是要长期的治疗。另外不足的地方，可能存在耐药的问题，核苷类似物和干扰素比的话，存在耐药的问题，有些病人用药期间可能有效，初期可能有效，用到一定时间就没效了、耐药了、病毒对这个药不敏感了、病毒变异了这样，所以存在耐药问题。还有就是停药以后的复发问题，这也是一个核苷类似物面临的问题。目前，我们上述的几种核苷类素来说，相对来讲，我们现在有拉米夫定，拉米夫定的耐药是最高的，一年20%，两年40%，三年大概60-70%的耐药，就是三年以后绝大部分的病人都耐药了，但是三四年不耐药了，可能后面就不耐药了，但是不管怎么样，三四年大部分都耐药了。另外其他的阿德福韦也存在一定的耐药，特别是如果单一用药，不是联合用药，两年的耐药也达到5.8%，大概是这么个比例，那么我们前两年上市的替比夫定，就是素比伏，它也存在耐药，目前两年的数据，对于e抗原阳性的，两年有20%以上的耐药，e抗原阴性的病人也有11%的耐药。所以这些上市的核苷类素都有一定程度的耐药。但是相对来讲，我们这个博路定——恩替卡韦，目前它是所有的核苷类素中耐药最低的，那么现在大概有六年的数据，它的耐药数字比较理想，大概只有1.2%的耐药。任何核苷类素都可能存在耐药，但是现在不同核苷类素耐药的比例不一样，总的来说，就是这个博路定——恩替卡韦的耐药率比较低，大概六年1.2%，所以目前就是在众多的指南里面，基本是所有的指南，都把它作为首选的核苷类素抗病毒治疗。