为你解读肺水肿检查项目

肺水肿是一种成因十分复杂的疾病，因此检查的项目也十分繁琐。医者要从不同的方面去了解患者为其做好全面的检查，以确保有充足的把握来确定患者的病因以及下一步将要使用的治疗方案。请大家要配合好医者的工作，让患者进行全面的检查以方面治疗。

一、询问病史

呼吸系统及全身疾病中有很多情况可发生肺水肿，有救的病因诊断和疾病鉴别必须要与临床紧密结合，因此详细而又有针对性的病史询问和症状观察十分重要。当病人出现咳嗽、气急等表现，同时影像学显示为肺水肿时。在临床采集病史时就需要注意结合鉴别诊断的思维方法，力求分析出初步诊断。

肺水肿的临床表现因其严重程度不同而各不相同，它取决于潜在的病理生理改变和水分在肺内积聚的程度。

1、肺水肿+呼吸困难、咳嗽和气急。

为各种类型或病因的肺水肿均具有的典型表现。在充血性心衰引起的心源性肺水肿者还可出现典型的夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

2、肺水肿+咳血色或泡沫样痰 充血性心衰肺水肿者容易咳粉红色泡沫痰；而ALI/ARDS患者也可有不同程度的咳嗽甚至咳出血水样痰蔽或少量咯血，可认为是ALI/ARDS的典型症状之一。

3、肺水肿+呼吸窘迫、烦躁和神志变化 为高通透性肺水肿，如ALI/ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸次数增加。呼吸次数大多在25～50次/分，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。基础呼吸频率越快和肺损伤越严重，气急和呼吸次数增加越明显。

4、肺水肿+发热 因为感染和败血症是急性肺损伤的主要原因，无论有没有感染的临床表现，大部分急性肺损伤患者伴有发热，故肺水肿患者出现发热时应当仔细寻找感染的症状和体征。肺和腹腔是感染最常发生的部位，所有的患者都应接受仔细检查，尤其需注意腹部和盆腔。

5、肺水肿+胸闷、乏力 早期间质性肺水肿者可仅表现为胸闷、乏力。

6、肺水肿+心脏病史 可逐渐引起左心功能不全的心脏病变对诊断心源性肺水肿有重要的提示意义。

7、肺水肿+暴露史（如有毒气体或化学物质、特殊药物、溺水、烧伤、创伤、高海拔）、临床疾病（如重症肺炎、败血症、脑血管意外、癫痫发作、胰腺炎）或身体状况（如呕吐物吸入、胸部外伤、长骨骨折，昏迷、休克）：可以提示肺水肿的原发病因，并支持肺水肿的诊断。

二、体格检查

临床上经过重点而有针对性的病史询问，还需要作全身体格检查以发现有意义的体征来帮助诊断。此外，做好这两点对鉴别高压性肺水肿与高通透性肺水肿以及寻找急性肺损伤可能的病因也很有价值。

三、辅助检查

1、实验室检查 血液检查或痍检均无特异性改变，随原发病变不同而有所差异。

2、胸部X线及CT

间质和肺泡水肿的放射学特征由气体和血容量在肺中的分布决定，依靠影像学识别和定量判定水肿并不准确，难以较好地标准化；水肿的放射学表现还在很大程度上受摄片时肺容量的影响，不同观察者对影像学表现的评价差异也很大。另外不够理想的一点是影像学并不能用来鉴别高压性肺水肿和高通透性脑水肿。

胸部平片是诊断肺水肿最实用的检查项目。其优点为无创、价廉、易重复、检查方便和无副反应，但不足之处在于对少量肺内水分的变化不敏感。只能提供半定量的结果。

胸片表现可分为以下两种：

1）间质性肺水肿；由于渗液在血管和支气管周围及小叶间隔内，使肺血管纹理增粗、模糊（特别在上肺野），小叶间隔增宽，肺透光度降低。肺门阴影增宽、边缘不清。肺野内出现网状阴影，以中外带和中下肺野较为显著。肺门旁的支气管前后向轴面投影显示支气管壁增厚，即袖口征，预示着间质性肺水肿的出现。可见横膈线（即克氏线、Kerley B线）一一两肺野下部肋膈角处垂直于胸膜面密集而短的水平线，为水肿增厚的小叶间隔的切线方向投影形成；少见Kerley A线，较长，多位于上叶。间隔线的出现为肺间质水肿的确定证据。

2）肺泡性肺水肿：主要表现为腺泡状致密阴影，根据不同分布可分为3型。

中央型肺水肿：有大片密度增加阴影，边缘模糊不清，集结予中央两侧肺门周围，从两侧向外扩展逐渐变淡呈蝴蝶状，为较典型的表现。肺尖、肺底及肺野外围2～3cm区内较清晰。一般两侧肺门旁阴影不完全对称，一侧病变可明显较多。

弥漫型肺水肿：两肺有广泛分布的模糊高密度影，较一般实变阴影淡，大小不一，形态不规则，有时如粟粒状，有时为双肺散在分布的小斑片状阴影，但常随病情进展融合成大片云雾状影或呈密度均匀一致增加的磨玻璃样改变。可透过这些阴影见到支气管充气征，心脏边缘不清或消失，称为“白肺”。分布常不对称，边缘区仍较少见。

局限型肺水肿：病变可局限于肺上部或下部，或一侧甚至一叶内，呈较大片的均匀密实髟。

以上几种阴影有一个共同的特点一一变化迅速，随疾病的进展或治疗在很短时间内即可有所改变，如病情好转随即吸收消失。其改，病变较易出现在低下部位，如病人位置移动，病变也可改变部位。

对心源性肺水肿患者而言，在肺淤血、肺水肿外还可见到左房、左室增大，主要表现为心影增大、心尖向左下方移位和双心房影。此外还可有胸腔积液，以左侧为甚。而对直接肺损害引起肺水肿者，除肺水肿外影像学上还往往表现出其基础疾病特征性的改变（如各种病原体所致的重症肺炎）。与心源性肺水肿相比，支气管充气征、叶间裂出现更为常见。

与胸片相比，胸部CT尤其是HRCT可更为清晰地显示出肺水肿的病变分布、范围和形态，可在液体积聚于肺间质时即敏感地检测到肺水肿，为早期诊断提供帮助。此外，它还能区分肺充血和肺间质水肿，并对肺内含水行粗略定量。

（3）动脉血气分析 动脉血中的PaO2，PaCO2和pH尽管没有特异性，但也是反映肺水肿患者整体肺功能较有意义的实验室指标。动脉血气分析对诊断早期肺水肿并不敏感。因为血管压力的增加可以把血液更多地分配到通气功能较好的肺组织中去，所以在高压性水肿早期动脉PaO2反而可以升高。除了通气一血流比例失调引起轻微的低氧血症外，间质性肺水肿通常并不影响肺内氧气的交换，然而肺泡水肿会严重影响气体交换。低氧血症主要是由血液分流引起的。高通透性肺水肿时可表现为难以纠正的低氧血症。

4、肺功能检测 传统肺功能检查在诊断肺水肿时并不常用。因为在肺水肿时肺功能检测既不敏感也不特异，又不能提供鉴别两种肺水肿的有效信息，而且病重的患者很难接受该检查。在高压性肺水肿中，传统研究发现肺淤血导致肺毛细血管容量增加而使一氧化碳肺弥散能力增强；而在ARDS等高通透性水肿者，由于肺泡内液体蛋白渗出及肺泡透明膜彤成，肺弥散功能明显下降。在间质水肿时闭合容积可能增加，但这种变化只有在肺泡开始渗出或者肺活量开始减少时才出现。

5、血流动力学检测 肺血管的压力可用来区分高压性水肿和高通透性水肿。虽然最近有文献报道对ALI/ARDS患者采取肺动脉导管介入并没有额外的并发症和死亡率。然而，测量肺血管压力的检查昂贵且具有创伤性，可能伴有并发症或增加死亡率，故不适于在临床上广泛应用。

6、肺水肿液体蛋白浓度的测定 测量气管插管内吸出的肺水肿液和血浆的蛋白浓度，是区分高压性肺水肿和高通透性肺水肿的快速、非侵入性方法。因为在高压性肺水肿中，微血管屏障功能是完整的，血浆蛋白主要局限于血管内，与血浆蛋白浓度相比，肺水肿液蛋白浓度较低（肺水肿液蛋白浓度与血浆蛋白浓度比值<0.6），在高通透性肺水肿中，因为微血管的屏障功能受损不能有效地把血浆蛋白限制在血管内，肺水肿液蛋白浓度与血浆蛋白浓度比值增高（比值>0.7）。中间值（0.6～0.7）提示两种类型的水肿同时存在。连续测定急性肺损伤患者肺水肿液，蛋白浓度增加可以是一个好迹象，反映肺泡上皮屏障的完整性和肺泡液体清除功能的恢复。但这需要结合患者的临床状况判断，因为水肿液中蛋白浓度增加也可能意味着高通透性水肿和高压性水肿并存，或肺损伤随着时间的进展，变得更严重、更广泛。

7、其他 对考虑为急性肺损伤弓{起肺水肿的患者，恰当的微生物培养和血尿毒物学筛查对鉴别急性肺损伤的病因很有帮助；痰液和气管插管吸出物的检查、防污染毛刷的检查、或者定量培养支气管肺泡灌洗液都有助于诊断机械通气患者是否患有肺炎；肺活检可以为某些急性肺损伤患者提供明确诊断。