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临床上如何诊断张力性气胸症?

2013-11-21 15:13:24      家庭医生在线

张力性气胸又称高压性气胸,是由于肺内较大肺泡发生破裂或较大较深的肺裂伤、支气管破裂而形成的张力性气胸。张力性气胸病人经急救处理后,一般需送入医院进行检查和治疗,一般常用的检查方法是胸部X线透视,必要是做胸部穿刺。此外,张力性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。

脏层胸膜破口形成单向活瓣,呼气时活瓣关闭,胸膜腔内空气不能经破口进入支气管内排出;吸气时活瓣开启,空气经胸膜破口进入胸膜腔,导致胸膜腔内空气不断累积,胸腔压力明显增高形成高压,影响肺气体交换和血液循环,应予紧急排气治疗。胸膜腔测压示压力明显增高,呈正压,抽气后压力可轻微下降,留针观察2-3分钟胸膜压力又复升至正压。

病人经急救处理后,一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0.5~1.0厘米的胶管作闭式引流,然后行X线检查。若肺已充分复张,可于漏气停止后24~48小时拔除胸引管。若肺不能充分复张,应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂,或诊断出食管破裂(口服美兰观察胸引或口服碘油造影),应进行开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气种一般不需处理,在胸腔排气解压后多可停止发展,以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿,尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者,可在胸骨上窝做2~3厘米长的横切口, 逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌,钝性分离颈部肌肉,直至气管前筋膜,切口内以纱布条作引流,气体即可从切口排出。

诊断要点

(一)有明显的创伤史。注意询问受伤时间。情况和部位。

(二)病人均表现高度呼吸困难,呼吸极度急促,张口呼吸,烦躁不安。可以出现休克。

(三)广泛的纵隔和皮下气肿,紫钳。气管向健侧移位明显。胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

(四)胸部X线透视,见伤侧胸腔大量积气,肺完全受压萎陷,纵隔向健侧移位。常伴有血胸。

(五)胸腔穿刺发现胸腔压力明显增高,可以抽出大量气体。

化验检查

若用注射器在第2或第3肋间穿刺,针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外,检查时可发现脉搏细弱,血压下降,气管显著向健侧偏移,伤侧胸壁饱满,肋间隙变平,呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿,扪之有捻发音,严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气,肺萎缩成小团,纵隔明显向健侧移位,以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现,但应强调指出,千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间,引起不良后果。

张力性气胸的鉴别诊断:

张力性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。

一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿

有气急和呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的,支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛,应考虑并发气胸的可能,X线检查可以作出鉴别。

二、急性心肌梗塞

病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现,但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。

三、肺栓塞

有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现,但病人往往有咯血和低热,并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史,或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。

四、肺大疱

位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成,也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔,起病缓慢,气急不剧烈,从不同角度作胸部透视,可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区,在大疱的边缘看不到发线状气胸线,疱内有细小的条纹理,为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀,将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角,而气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿,抽气后,大疱容积无显著改变。

其他如消化性溃疡穿孔,膈疝、胸膜炎和肺癌等,有时因急起的胸痛,上腹痛和气急等,亦应注意与张力性气胸鉴别。

诊断:

1、呼吸困难 气胸发作时病人均有呼吸困难,其严重程度与发作的过程、气胸的类型、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。张力性气胸的病人可有明显的呼吸困难。单侧闭合性气胸,在年轻的呼吸功能正常的病人,可无明显的呼吸困难,即使肺被压缩>80%,亦仅能在活动时稍感胸闷,而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年病人,肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸,症状可能更明显,而慢性发作的气胸,健侧肺脏可以代偿性膨胀,临床症状可能会较轻。

2、胸痛 常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛,与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定,可局限在胸部,亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时,可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸病人最常见的主诉,而且在轻度气胸时,可能是惟一症状。

3、刺激性咳嗽自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。

4、其他症状 气胸合并血气胸时,如出血量多,病人会心悸、血压低、四肢发凉等。张力性气胸时,患侧肺被极度压迫,同时纵隔亦向健侧移位,病人除了高度呼吸困难外,临床上还会出现发绀、血压下降、甚至窒息、休克。合并皮下气肿时,病人前胸、颜面部肿胀,纵隔移位可造成心脏、大血管移位、大静脉扭曲,影响血液回流,出现体循环淤滞的表现,如静脉怒张等。

5、常见体征

(1)胸部体征:患侧胸廓隆起,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,患侧胸部叩诊呈鼓音,听诊患侧呼吸音弱或消失。左侧气胸并纵隔气肿时,在胸骨左缘可闻及与心搏一致的高调粗糙的杂音,称Hamman征(纵隔气肿综合征),可能与心脏搏动时撞击左侧胸膜腔内气体和纵隔内气体有关。张力性气胸合并皮下气肿时,可在前胸壁、头面部触及捻发感。

(2)气管、心脏向健侧移位,尤其是在张力性气胸时更为明显。

(3)呼吸频率增快、口唇发绀,多见于张力性气胸。

根据病史、临床表现结合X线胸片检查较易诊断,也可根据胸腔穿刺见高压气体将针筒芯向外推进一步明确诊断。

(责任编辑:吴敏 )

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