详述共济失调的诊断方法

脊髓的前角细胞接受大脑皮质，大脑皮质下底核、小脑、前庭迷路系统，深感觉等上行下行传导束的调节与控制，使人体保持一定的姿势来恰当地完成随意运动，保持平衡，若上述部位发生病变，导致协调作用障碍，称为共济失调。共济失调主要反映小脑半球及其与对侧额叶皮质间联系的损害，但在其他部位的病变中也可能产生，如急性迷路水肿产生前庭性共济失调，同时伴发眩晕。深感觉障碍则产生感觉性的共济失调。累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍。

诊断：

一、辅助检查

1。小脑性共济失调 应检查脑CT或MRI，以排除小脑肿瘤、转移瘤、结核瘤或脓肿及血管病及小脑变性及萎缩等。

2。深感觉障碍性共济失调 如定位病变位于周围神经应检查肌电图、体感诱发电位；如考虑在后根病变或后索病变应检查肌电图、诱发电位、病变部位的MRI，脑脊液检查，或脊髓造影检查。考虑在丘脑或顶叶时最好检查脑CT或MRI 。

二、诊断原则

据病史和观察首先应明确是运动障碍的共济失调；第二步要明确是哪种类型的共济失调，且是主要综合征，还是一般症状；第三步应多方检查，注意定位诊断和病因学疾病诊断。

三、诊断要点

（1）闭眼时共济失调加重

深感觉障碍最明显的临床特征之一就是共济失调症状在睁眼时或在明亮处不出现或较轻，闭眼后或在黑暗环境中症状立即出现或明显加重。即在失去视觉辅助时，共济失调明显。小脑性患者睁闭眼对症状表现影响不大。前庭性患者虽然闭眼站立较易摔倒，但睁闭眼后症状的表现改变差异不如深感觉型明显。

（2）闭目难立征（Romberg征）

深感觉障碍患者睁眼尚能站稳或轻微移动。闭眼后身体立即向前后或左右摇晃，且摇晃范围越来越大，甚至跌倒。前庭性患者站立时向一侧倾斜，闭眼后更明显。倾斜程度缓慢加大，方向与眼球震颤慢相方向一致，且和头位改变有关。但较少向前后方向跌倒。小脑性患者睁闭眼站立时躯体前后或左右摇摆，双足并拢时更明显。双足分开站立后，较少跌倒；单足站立困难。前庭性患者单足站立较小脑型更困难。

（3）步态异常

深感觉障碍症状严重时，走路时呈跨阔步态，双足叉开、足向前抛、举步很高、重踏地面，双眼注视地面走路。症状轻者可令其急转弯行诱发试验，前庭性患者闭目走路偏斜明显，步行试验（闭目向前10步，原路后退10步，数次后，偏斜行走路线如星状）呈星型步态。小脑性患者行走时两足分开，步子宽，步距大小不一，上肢举起保持躯体平衡，不能走直线，步态蹒跚不稳易倾倒，像醉汉一样左右摇摆，呈蹒跚步态。

（4）四肢共济失调

深感觉障碍患者静止时肢体无法保持一定姿势，患者取仰卧位平举上肢或下肢，嘱其保持静止不动时，患者肢体摇晃不稳，闭目时更加明显；运动时，下肢共济失调症状明显；跟膝胫试验或指鼻试验动作不准和笨拙，闭跟后更明显。小脑性患者表现为运动幅度大，辩距不良，且协调运动障碍：上身后仰时下肢伸直，无协同性屈曲运动，易跌倒；患者平卧床上，嘱其双臂抱胸试行坐起，则下肢上举，呈两头翘；跟膝胫试验和指鼻试验幅度大，摇晃不稳，呈戳刺状，且快速轮替动作不能。前庭性患者四肢共济失调不明显。

（5）言语及书写障碍

深感觉障碍患者言语障碍不明显，但症状严重者写字大小不等、字间距不等，极不规则。小脑性患者呈爆破性或吟诵状，说话声音大且急速，尔后语速减慢，声调降低。书写时不能保持一定的姿势，笔尖在纸上乱画或将纸戳破，字体笔划不规则，字距和行间距不等，字越写越大，称为书写过大征。前庭性患者书写字体基本正常。可出现写字偏斜。

（6）眼球震颤

深感觉障碍患者一股不出现眼球震颤。小脑性患者眼球震颤多为水平性，且有两个特点：①可以逆转，如眼震开始时向病变侧，一段时间后转向对侧；也可水平性转为旋转性，或相反；②位置性，当头处于某位置时出现眼球震颤。前庭性患者中，周围性病变者眼震多为水平带旋转性，有快慢相，持续不超过3周；中枢性病变者眼震呈水平、旋转、垂直性，无快慢相，持续可达数月或数年。

（7）肌张力障碍和运动性震颤

小脑性患者患侧肌张力减低，令患者取坐位时下肢自然下垂，下肢水平抬起后放下时可见其下肢持续摆动，称为钟摆运动。小脑性患者还可出现运动性震颤。该震颤同帕金森病的姿势性震颤不同，有协调障碍，不规则、无节律，称为意向性震颤。深感觉障碍性患者坐姿时躯干明显摇晃；闭目时更明显，可向各方向倾倒。前庭性患者极少出现肌张力障碍。