颅脑外伤后的癫痫发作

"黄士实读者提供的案例（见《家庭医生》2007年第6期上半月版第61页），让参加讨论的读者们对颅脑外伤后的癫痫发作有了新的认识，其中，湖南怀化市杨舒展、广东广州市王燕梅、四川达县陈小玲、山东青岛市程学武、江西南康市唐隆恩、安徽宣城市孙文魁、广东信宜市安立新、甘肃兰州市马沛英等读者的来信说得都很好。

不可忽视儿童头部外伤

无论是成人还是小孩，头部外伤都比较常见，其伤情的轻重以及造成的后果都比较悬殊。其中脑挫伤和颅内出血最为危险。

由于小孩容易跌倒，以至有“小孩跌大”的民谚流传，说小孩就是在跌跤中长大的。但有统计资料表明：孩子头部着地跌倒或被硬物碰撞头颅，即使当时无任何症状，结果仍有13%“无症状者”，存在颅内血肿或颅骨骨折的情况需要救治，甚至需要开颅手术治疗。因此，我们必须对头部受冲撞的孩子进行简单的检查和观察。

通常，头皮隆起的“包”和头皮的出血并不引起严重的后果。需要特别注意的是，用手摸清头颅是否有局部的骨板凹陷。这种受外力冲撞的颅骨破裂或下陷，有可能刺伤其下的脑膜或脑实质，要及时送医院进一步观察或检查。还要注意观察孩子的精神状态是否出现与平时不一样的变化。如果孩子过于安静、呆滞，对周围事物反应迟钝或冷漠等，则可能有脑实质性损伤。此外，伤后出现呕吐，是一个危险信号，提示可能有颅内出血或脑水肿所引起的颅内高压，这可威胁生命，必须立即送急诊检查治疗。

一般认为，对头部外伤者需密切观察至少24小时，特别是那些受伤时有过片刻、哪怕几秒意识丧失的人，更应认真观察24小时到48小时，以策安全。

正如参加讨论的读者来信所说，“孩子从炕上跌下后的一系列表现，提示孩子存在颅脑损伤的情况”。可惜因为医院太远，没有进行及时的医疗救护，当孩子在“昏昏迷迷地睡了一天一夜后清醒”时，家长又把“求医计划取消了”，从而有了孩子随后的“怪病”发生。

“怪病”是颅脑外伤的后遗症

习惯上把由外伤所引起的癫痫发作，称为外伤性癫痫。它与原发性癫痫不同，是继发于颅脑外伤后所发生的症状。黄士实读者所说的“怪病”，就是他孩子颅脑损伤后遗留下的癫痫发作。

具体分析起来，外伤性癫痫让人“生怪”的原因有三：

第一，并非所有颅脑外伤都会有癫痫发生，根据不同的报道，其发生率差别很大。最低的是，一千个颅脑外伤患者中只有一个发生癫痫；最高的是，两个颅脑外伤患者中就有一个发生癫痫。

第二，继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间。最快的可在伤后立即出现，但也可迟至伤后若干年才发作。黄士实的孩子就是在伤后5年才开始出现癫痫发作的。

曾有报道对100万例以上的“颅脑损伤病例分析”，称伤后出现抽搐者占30%，其中，伤后6个月内出现的占50%，两年内发生的共约80%，半数病例出现后遗症而长期反复发作。但抽搐与癫痫发作并不能划等号，抽搐仅是癫痫发作诸多症状中的一个，而且抽搐也不是癫痫发作特有的表现。

第三，癫痫发作具有多种类型，不同类型发作的症状差别很大。其中“大发作”的表现是：突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头晕、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。

若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，常危及生命。

“小发作”的表现是：突发性“失神”，精神活动中断、意识丧失，可伴肌阵挛或自动症。发作仅持续数秒至十余秒，少有超过一分钟的，然后恢复常态。

“精神运动性发作”的表现是：有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍，可出现神游症、夜游症等表现。有的还可能在幻觉、妄想的支配下，发生伤人、自伤等暴力行为。

“自主神经性发作”的表现又分为头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管型发作，并相应出现头痛、腹痛、肢痛、晕厥和心血管病症状。

脑部“病灶”是外伤性癫痫的“根”

在颅脑外伤后即时发生和近期发生的癫痫，主要与急性脑实质损伤、颅内血肿，特别是急性硬脑膜下血肿，凹陷骨折压迫或局部脑组织缺血、水肿，或脑损伤后继发的组织反应及创伤的愈合过程、生化改变等有关。

通常只有一次发作或在首次发作之后，有数周或数月不等的间歇期，以后发作频率逐渐增高，约有半数患者在2～5年的期间内逐步自行缓解，或趋于停止。故即时和近期发生的癫痫，不一定有日后的癫痫反复发作。

至于伤后超过四周甚至几年、十几年后，才出现的外伤性癫痫，往往呈反复发作且常有加重的趋势。

有统计发现，外伤性癫痫发生的时间越晚越是顽固。伤后一年内出现的外伤性癫痫，远较伤后四年后才发作的外伤性癫痫易于康复。

外伤性癫痫均有头部外伤史可查。通过脑电图检查并不难确诊，脑CT或MR扫描，亦有助于了解病灶的部位和性质。

外伤性癫痫应及时进行治疗

外伤性癫痫的反复发作，会进一步加重脑组织的病理损伤及神经生化改变，使肢体运动、感觉、语言、智力等障碍进一步加剧。因此必须及时进行治疗。

既然外伤性癫痫的根源在于脑内存在外伤或修复所形成的“病灶”，那么手术切除病灶，应是最直接、有效的消除癫痫发作的办法。但通常的做法却是先进行系统的抗癫痫药物治疗。

一般应根据发作类型来用药，如大发作和局限性发作，选用苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑痫酮或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神运动性发作则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜选用安定、硝基安定或氯硝基安定。

用药的原则是选用最小的剂量，既能完全控制发作，又不产生不良反应。故用药时应从小剂量开始，逐渐增量至完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。所选定的药物一旦有效，就不要轻易更换。最好是单一用药，直至完全不发作2～3年，再根据情况逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。

如果能够通过抗癫痫药物预防或控制癫痫的发作，则无须通过手术切除病灶的办法来治疗。只有那些反复发作、经系统药物治疗无效的外伤性癫痫患者，才需要在脑皮质电图监测下，将脑瘢痕及癫痫源病灶切除。通过手术，约有超过半数的患者获得良好效果。一般术后仍要继续用抗癫痫药物治疗2～3年，以巩固疗效。

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